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lunes, 24 de noviembre de 2008

Tumor de Papila Mayor



Hombre de 82 años quien presentó un episodio de sepsis de origen biliar, sin ictericia ni dolor. Previo al diagnóstico se le realizaron múltiples estudios que descartaron otras patologías. Como hallazgo en TAC abdominal se observó vía biliar intra y extrahepática dilatada, con FA elevada, por lo cual se decidió realizar CPRE en donde se evidenció masa exofítica, ulcerada en la papila mayor, se realizó papilotomía amplia y se tomaron biopsias que fueron reportadas como oditis. Se programó para ampulectomía con objetivo paliativo y diagnóstico. Este procedimiento se realizó con asa de polipectomía, resecando la lesión por fragmentos, se logró extraer la lesión macroscópica. Se dejó prótesis pancreática profiláctica.


Dra. Brenda Lucía Arturo Arias
Dr. Rafael Angel G.

miércoles, 19 de noviembre de 2008

Colangitis x Cálculo Impactado

Paciente de 80 años con ictericia, dolor abdominal y elevación de leucocitos. Le practicaron TAC donde se observa vesícula con cálculo y vía biliar dilatada con un cálculo en su porción intrapancreática.

Se realiza CPRE donde se encuentra papila abombada. Con el papilótomo de aguja se procede a incidir sobre el abombamiento liberando dos cálculos impactados. Drena material purulento. Se revisa con canastilla de Dormia sin encontrar otros cálculos en el colédoco. La vesícula no se visualizó. La paciente evoluciona satisfactoriamente.

Dra. Claudia Díaz
Dr. Rafael Angel G.
video

Litiasis Recidivante - Nucleo de Seda


Paciente de 55 años. CPRE hace 1 año por pancreatitis biliar. En ese momento se practicó papilotomía y extracción de cálculos del colédoco. Se observó también colelitiasis. Fue llevado a Colecistectomía en lo días siguientes al procedimiento endoscópico. Regresa con ictericia y dolor cólico en abdomen superior. Ecografía con vía biliar dilatada.

Se realiza CPRE encontrando una vía biliar dilatada con un cálculo grande, alargado en su interior. Para poderlo extraer es necesario ampliar la papilotomía. Sale cálculo de barro, deleznable, pero no se logra retirar de la canastilla en duodeno por lo que se extrae. Al examinarlo encontramos dos sedas anudadas como núcleo del cálculo. Las sedas muy probablemente vienen de las ligaduras del cístico que se incorporaron hacia la vía biliar.

Es muy importante tener en cuenta que esto puede pasar, incluso hemos visto coledocoduodenostomías latero-laterales en las cuales el prolene sale hacia la luz y se vuelve un sito de nucleación y de atrapamiento de restos vegetales obstruyendo la anastomosis. En vía biliar es importante usar siempre suturas absorbibles.

Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz

miércoles, 12 de noviembre de 2008

Litotripsia Mecánica - Ruptura de Canastilla

Mujer de 72 años con cirrosis por hepatopatía autoinmune. Colecistectomía hace varios años. Su estudio y control previos habian sido irregulares. Hace ocho días presentó cuadro típico de obstrucción biliar aguda, en ecografía se reportó vía biliar intra y extrahepática dilatada. La paciente al momento de la valoración presenta trombocitopenia y requirió transfusión de plasma previo a la CPRE.
Durante la CPRE se identifican varices esofágicas en el tercio distal, gastropatía hipertensiva. La papila mayor de aspecto normal. Al canular y contrastar se identifica vía biliar de 20 mm con un defecto de llenado en el colédoco. Se realiza papilotomía máxima y se intento extraer el cálculo con canastilla sin éxito, por lo que se decidió realizar litotripsia mecánica.
La canastilla utilizada para la litotripsia se rompió durante el procedimiento, sin lograr fracturar el cálculo. Queda entonces la canastilla y el cálculo dentro del paciente. En estos casos una forma de lograr solucionar este problema es de manera quirúrgica; pero teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente, su alto riesgo quirúrgico, decidimos intentar nuevamente con otra canastilla, con la cual logramos capturar la canastilla rota con el cálculo en su interior y finalmente se extraen.






En estos casos es importante guardar la calma y mientras el estado del paciente lo permita intentar solucionar este problema por vía endoscópica. Hacer click sobre la imágen para verla mas grande.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias
Dr. Rafael Angel G.

viernes, 31 de octubre de 2008

Tumor Carcinoide de Fundus


Mujer de 53 años quien es remitida para endoscopia digestiva alta por síntomas dispépticos. Refiere consumo crónico de omeprazol. En la endoscopia se observa un patrón de gastritis crónica generalizado y en el fundus varias lesiones elevadas compatibles con pólipos de glándulas fúndicas. Llamó la atención una lesión dominante de base amplia, bien definida, que al realizarle FICE ( Cromoendoscopia electrónica computada ), muestra lesión de superficie regular, bordes bien definidos, con discreto aumento de la vascularización. Se resecó con pinza de biopsia. En el informe de anatomía patológica identifican lesión compatible con tumor carcinoide que se confirma con la realización de inmunohistoquímica. Nivel de replicación menor de 3.
Teniendo en cuenta lo anterior, es importante al realizar la endoscopia, obtener una adecuada visualización del fundus y cardias mediante la utilización de insuflación. Esta zona usualmente es ciega y en ella se pueden encontrar diferentes lesiones benignas ( pólipos glándulas fúndicas ), malignas ( adenocarcinoma, GIST, carcinoides ), vasculares ( várices ).
Dra. Liliana Giraldo.

miércoles, 29 de octubre de 2008

Colecistitis Acalculosa Perforada


Paciente de 81 años, emaciada, en malas condiciones. Dolor abdominal 10 días antes. Manejada en UCI como pancreatitis aguda, presenta isquemia del miocardio. TAC muestra vesícula inflamada sin cálculos, de paredes engrosadas, también masa en cabeza de páncreas.

Se lleva a CPRE donde se observa Wirsung normal, vía biliar dilatada y vesícula sin cálculos, en la cual, en las placas finales, se observa extravasación de medio de contraste de su parte inferior hacia la gotera parietocólica derecha. Se practicó papilotomía y se revisó la vía biliar con canastilla de Dormia sin encontrar cálculos en colédoco y drenando bilis de color normal.

La paciente es llevada a cirugía, donde se observa biliperitonéo, vesícula con necrosis de su pared y perforada, con plastrón a su alrededor. Se practicó colecistectomía parcial y drenaje.

Dar clic con el mouse sobre la imágen para ver una versión de mayor tamaño.

Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz
Dr. Edelberto Mullet

Otro Vidéo de Cálculo Enclavado en la Papila

En este vidéo se observa la papila abombada, la cual se incide con el papilótomo de punta o de aguja, drenando la vía biliar. Luego se entra por la infundibulotomía realizada y se extrae el cálculo de bilirrubinato de calcio que estaba obstruyendo la papila.

Dr. Pablo Navarro
Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz
video

Video de Cálculo Imactado en la Papila

En este vidéo se ve una papila abombada con un cálculo impactado en el poro. Al liberarlo con el papilótomo de punta se puede observar en la parte inferior de la papila el orificio pancreático dilatado.

Dr. Pablo Navarro
Dr. Rafael Angel G.

video

Litotripsia Mecánica


Paciente de 75 años con colelitiasis y vía biliar dilatada por ecografía. Ictericia y elevación de fosfatasa alcalina.

Se lleva a CPRE donde se observa cálculo grande en colédoco dilatado con desproporción con la vía biliar prepapilar. Se realiza papilotomía y se intenta extracción con la canastilla pero no se logra. De todas formas el cálculo desciende hasta la papila. Se procede entonces a realizar una litotripsia mecánica con el Litotriptor de Soehendra y luego se entra de nuevo y se extraen los fragmentos, dejando la vía biliar limpia. La vesícula no se contrastó. Con este procedimiento se le evita a la paciente una Exploración de vías biliares abierta.

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Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz

Cálculo Grande en Colédoco


Paciente de 33 años con sindróme de Down. Dolor cólico en epigástrico a repetición, esta vez acompañado de ictericia y fiebre.

Se realiza CPRE encontrando un cálculo grande, alargado en un colédoco dilatado. La vesícula no se contrasta. Se practica papilotomía y se extrae con canastilla de Dormia.

Los cálculos de gran tamaño pueden ser difíciles de extraer y ser necesario recurrir a litotripsia mecánica o a manejo temporal con prótesis y cirugía. Cuando estos cálculos son alargados y redondeados como en este caso, la extracción es más fácil.

Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz

Coledocolitiasis Recidivante


Paciente de 75 años. Historia de colecistectomía hace 30 años. La semana anterior dolor abdominal y sepsis, tratada de UCI. Ecografía con vía biliar dilatada. En este momento se encontraba estable. Se lleva a CPRE donde se encuentra una vía biliar dilatada con múltiples cálculos grandes en la vía biliar principal, cálculos en hepático izquierdo y en rama anterior de hepatico derecho que drena baja en el colédoco. Se practica papilotomía amplia y se extraén los cálculos, comenzando con el de más abajo y progresando hacia proximal. Una vez se limpia la vía biliar principal se entra a los hepáticos y con el balón, posicionado sobre una guía, se bajan los cálculos intrahepáticos al colédoco para poder extraerlos con la canastilla de Dormia.

Estos casos necesitan de procedimientos prolongados, de mucha paciencia, pero dan excelentes resultados, evitando a la paciente una nueva cirugía.

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Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claluda Díaz

Pancreatitis Aguda luego de Colecistectomía


Paciente joven a quien se practicó una colecistectomía una semana antes. Presenta pancreatitis biliar con ictericia y elevación de TGP - ALT y fosfatasa alcalina. Se lleva a CPRE encontrando un cálculo en colédoco de calibre normal. Como hallazgo incidental se encuentra que la rama anterior del hepático derecho drena al cístico que es largo.

Se practicó papilotomía y se extrajo el cálculo. Estas variaciones anatómicas de la vía biliar no son infrecuentes y predisponen al paciente a una lesión de la vía biliar durante la colecistectomía.

Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz

miércoles, 22 de octubre de 2008

Precorte




Presentamos la secuencia del precorte o infundibulotomía en dos casos. Siempre intentamos la canulación con un papilótomo y una guia hidrofílica por ser esta la manera más segura de hacer una CPRE. Cuando esto falla recurrimos al precorte.

Incidimos sobre la parte más prominente de la papila, a la 12 del reloj, lejos del poro para evitar el conducto pancreático, profundizando gradualmente el corte a través de la mucosa y luego el músculo hasta observar la mucosa de la vía biliar, que generalmente es de color rosado salmón. En este momento podemos canular y proseguir con el procedimiento.

Dr. RafaelAngel G.

Fístula Luego de Gastrectomía Total - Tratamiento con Prótesis


Paciente de 40 años. Operado por CA gástrico difuso. Se realizó gastrectomía total. Presenta fístula que requiere de nueva cirugía y drenajes externos.

Se realiza endoscopia observando dehiscencia parcial de la anastomosis con fístula. El asa eferente se observa edematizada. Se deja guía amplatz en Yeyuno y luego sobre esta se coloca prótesis autoexpandible cubierta de Tecnostent, cubriendo la dehiscencia. Presentamos este video.

Una semana después la fístula se reactiva y se sospecha migración de la prótesis. Se efectúa nueva endoscopia constantanto que la prótesis migro distal a la fístula. Ver la foto. Se moviliza la prótesis hacia proximál pero aún se observa salida de medio de contraste por lo que se coloca una nueva prótesis dentro de la anterior. Son esto se logra ocluir la fístula y permitir una evolución positiva del paciente.

La prótesis se dejará in situ 6 a 8 semanas y luego se retirará. Es de anotar que estos son casos complejos y difíciles. Puede recurrirse a una prótesis colgante para evitar la migración. De todas formas hay que estar atentos a reactivación de la fístula, en ocasiones se necesitan múltiples procedimientos. La ventaja es que el paciente puede alimentarse mientras cierra la fístula.

Dr. Rafael Angel G.


video

Cálculo Impactado en la Papila


Paciente con dolor abdominal tipo cólico e ictericia. Se llevó a CPRE donde se observó papila abombada con cálculo impactado. Se realizó infundibulotomía con extracción del cálculo. Se revisó la vía biliar sin encontrar otros cálculos en el colédoco.

Dr. Pablo Navarro
Dr. Rafael Angel G.

Colangitis x Coledocolitiasis


Paciente de 83 años, séptica, con tratamiento en UCI. TAC muestra papila abombada con cálculo en su interior. Se lleva a CPRE donde se encuentra efectivamente papila abombada, cálculo impactado y drenaje de bilis turbia. Se practica papilotomía y extracción del cálculo

Dr. Rafael Angel G.
Dr. Pablo Navarro

Sangrado Digestivo Alto Forrest IA - Control con Ligadura


Paciente de 55 años que ingresa con sangrado digestivo alto rutilante, anémica. Luego de compensarla en sus signos vitales se realiza endoscopia encontrando pequeña ulcera en curvatura menor hacia cara posterior con un vaso expuesto y sangrado pulsátil. Estomago con sangre fresca y coagulos. La ulcera estaba localizada en un sitio de difícil acceso con el endoscopio tanto de frente como en retroflexión. Se inyecto con adrenalina al 1 x 20,000, con pobre resultado en el control de la hemorragia.

En ese momento no contábamos con clips que son para nosotros el paso siguiente. Se decidió entonces intentar con el equipo de ligadura de varices esofágicas. Se lograron colocar 2 bandas con las que se logró controlar el sangrado. La evolución fue satisfactoria.

Es importante saber que cuando no se cuenta con un elemento, otro lo puede suplir. En este caso, aunque las bandas abrazaban el borde de la ulcera y parcialmente la parte ulcerada, se logró controlar el sangrado en forma permanente.

Dr. Rafael Angel G.
Dr. Pablo Navarro

Drenaje Biliar con Prótesis Plásticas


Paciente con neoplasia de la cabeza del páncreas que viene para un recambio de endoprótesis a necesidad por ictericia recurrente.

Se practica CPRE encontrando obstrucción de la prótesis plástica anterior, la cual se retira con asa de polipectomía. Se canula vía biliar y se contrasta observando la obstrucción de la porción intrapancreática del colédoco. Se coloca una nueva endoprótesis 10 French de 8 cmts, de Teflón grado médico radio-opaco, la cual muestra un drenaje excelente de la vía biliar.

En estos pacientes con neoplasias distales, cuando no hay metástasis hepáticas, pero no son candidatos para cirugía, lo que les da una sobre vida probable mayor de 6 meses, es importante considerar una prótesis autoexpandible metálica. Estas últimas tienen una duración, permeables, de mayor tiempo que las plásticas. A pesar de sus costos, evitan recambios frecuentes de las plásticas, las cuales duran unos 3 meses.

Dr. Rafael Angel G.

Coledocolitiasis Múltiple


Paciente de 82 años con dolor en hipocondrio derecho e ictericia de tipo obstructivo. Ecografía con colelitiasis y dilatación de vía biliar.

Se lleva a CPRE con sedación con midazolam y propofol, se encuentra papila peridiverticular, vía biliar dilatada con cálculos grandes en su interior y una vesícula escleroatrófica que comunica por un cístico dilatado lleno de cálculos con el colédoco en su parte inferior. Se hace necesario no sólo extraer los cálculos del colédoco sino también los del cístico para evitar una recidiva de su sintomatología. Para entrar al cístico entramos a la papila de frente y hacia la izquierda y monitorizamos la apertura de la canastilla bajo fluoroscopia. Hacemos movimientos rápidos de apertura y cerrado parcal de esta para capturar los cálculos en un conducto que no permite una apertura máxima, y luego se extraen uno por uno, empezando con el de más abajo. Al final queda limpia, sin cálculos en el colédoco y el cístico.

Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz

miércoles, 1 de octubre de 2008

Neoplasia de Papila Mayor



Hombre de 82 años quien fue hospitalizado por fiebre, diafóresis y pérdida de peso. Fue manejado por sepsis secundaria a E. Coli. Como hallazgo en TAC abdominal, se encuentra vía biliar de 15 mm. Teniendo en cuenta estos hallazgos y con sospecha de lesión en la papila mayor, se decide realizar CPRE en donde se encuentra tumor necrótico del poro, con papila abombada. Se canula y contrasta la vía biliar de 1 5 mm, con irregularidad a nivel prepapilar. Se realiza papilotomía amplia con lo cual se obtiene drenaje adecuado de bilis de aspecto normal.
En este paciente por su edad y comorbilidad se decide realizar ampulectomía en un segundo tiempo y según la evolución se colocorá prótesis biliar.

Es de anotar que no hubo sintomatología de obstrucción biliar, pero el cultivo de E. Coli en sangre hace sospechar que su cuadro fue secundario a infección biliar secundario a estásis.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

domingo, 24 de agosto de 2008

Ulcera Duodenal. Sangrado Forrest IB


Hombre de 68 años con hematemesis profusa. Al realizar la endoscopia se observa abundante sangre fresca en estómago y gran coágulo en el canal pilórico. Después de lavar se logra visualizar úlcera en bulbo duodenal con sangrado en capa. Por el canal auxiliar del endoscopio se conecta irrigación continua con el objetivo de definir bien la lesión ( foto superior derecha ). Se controla el sangrado mediante la inyección de adrenalina 1 en 20.000 en los cuatro cuadrantes.
Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Cálculo Impactado En Papila Yuxtadiverticular.


Mujer de 80 años con cuadro de dolor atípico en hipocondrio derecho dos meses atrás. En ecografía hepatobilar reportan colédoco dilatado con cálculos. Enzimas hepáticas dentro de parámetros normales. En CPRE se observa papila yuxtadiverticular abombada. Se realiza infundibulotomía y se desimpacta un cálculo alargado de 25 x 15 mm. Luego se extraen otros cálculos mas pequeños y barro biliar. La vesícula estaba excluída. Hubo sangrado leve de la papilotomía que se controló con adrenalina. Es frecuente que cuando hay cálculos impactados exista mucha inflamación y tendencia a sangrar.
Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

martes, 5 de agosto de 2008

Ictericia por Lesiones Metastásicas al Hilio Hepático


Paciente de 77 años con ictericia indolora. Ecografía muestra lesiones metastásicas en el parénquima hepático y al hilio. Se lleva a CPRE donde se encuentran compresiones extrínsecas en cara posterior de antro y duodeno. Papila de aspecto normal. Se canula y contrasta vía biliar obstruida en el hilio hepático, compromete el hepático común proximal sin involucrar todavía la bifurcación. Hay dilatación de vía biliar intrahepática con rechazo de ramas del hepático derecho por las lesiones metastásicas parenquimatosas. Se coloca una endoprótesis 9 French en el hepático derecho, logrando drenar la vía biliar.
Dr. Pablo Navarro
Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz

Cálculo Impactado


Hombre de 58 años con dolor en epigastrio y especialmente en dorso de 8 días de evolución, ictericia progresiva. Ecografía con colelitiasis y dilatación de vía biliar de 17 mm. Se realiza CPRE observando papila abombada. Al hacer la infundibulotomía se observa cálculo impactado de 10 mm. Se libera este y se revisa la vía biliar con canastilla de Dormia encontrando múltiples otros cálculos fascetados, secundarios, los cuales se extraen. La vesícula no se contrastó.
Dra. Claudia Díaz
Dr. Rafael Angel G.
Dr. Pablo Navarro

jueves, 31 de julio de 2008

Fistula Biliar y Coledocolitiasis


Paciente de 66 años quien luego de colecistectomía por vesícula litiásica gangrenada presenta fístula biliar del muñón cístico. Se lleva a CPRE donde se encuentra coledocolitiasis, cístico dilatado y filtración del muñón. Se clasifica como de alto grado ya que se observa la fístula antes de que se contraste la vía biliar intrahepática. Se practica papilotomía y se extraen los cálculos del colédoco con lo cual se facilita el drenaje de la vía biliar para el cierre de la fístula.
Dr. Rafael Angel G.
Dr. Pablo Navarro
Dra. Claudia Díaz

Tumor de Klatskin Nivel II


Paciente con tumor de vía biliar proximal con compromiso de la bifurcación. Se había colocado una prótesis en el hepático izquierdo pero la paciente continuaba ictérica y con prurito. Se entra nuevamente y se coloca una nueva endoprótesis en el hepático izquierdo obstruido.
Dra. Claudia Diaz
Dr. Rafael Angel G.
Dr. Pablo Navarro

miércoles, 30 de julio de 2008

Papila Intradiverticular y Coledocolitiasis


Es común encontrar en pacientes ancianos un divertículo peripapilar, en ocasiones con la papila claramente intradiverticular. Esto no es una contraindicación para realizar terapéutica. Quizá lo único es que puede dificultar la realización del procedimiento. Es importante tener en cuenta al realizar la papilotomía que esta resulta más grande de lo que aparenta verse por lo que hay que ir gradualmente. Hay una tendencia mayor a presentarse sangrado en mi experiencia pero este generalmente se logra controlar con adrenalina al 1 c 20,000. En este caso un paciente de edad con coledocolitiasis y una papila en le borde lateral de un divertículo de cuello amplio que mira hacia adentro. Sorprendentemente fue fácil de canular, hacer la papilotomía y extraer los cálculos con un claro beneficio para el paciente quien ya no necesita una cirugía.
Dr. Rafael Angel G.
Dr. Pablo Navarro
Dra. Claudia Diaz

Tumor de Klatskin


Paciente de 66 años quien viene para recambio de prótesis. Diagnóstico de Tumor de klatskin con compromiso de la bifurcación, nivel II. Se realiza CPRE y se retiran las endoprótesis obstruidas. Luego se colocan dos guias, una en el hepático izquierdo y otra en el derecho. Después de esto se coloca una endoprótesis en cada hepático para drenar completamente la vía biliar intrahepática.
Dr. Pablo Navarro
Dr. Rafael Angel
Dra. Claudia Díaz

Adenoma de Papila


Paciente de 37 años con antecedente de adenoma de papila resecado hace 5 años, pero que no volvió a seguimiento. En una endoscopia por síntomas gastrointestinales altos encontraron nuevamente adenoma en la papila. Es enviada a nuestro centro y en la duodenoscopia se observa adenoma recidivante de 3 cmts de diámetro. Se practica resección piecemeal, por fragmentos, con asa de polipectomía. Se logra resecar completamente y quedan expuestos el colédoco y el Wirsung, en los cuales no se observa compromiso por el adenoma. Se envía el material a patología y se cita nuevamente para resecar, de acuerdo a los resultados de patología, el tejido residual adenomatoso que pueda haber quedado. No se dejó endoprótesis pancreática en esta oportunidad dado el diámetro amplio del orificio pancreático. Evoluciona satisfactoriamente.
Dr. Rafael Angel G.
Dra. Brenda Lucia Arturo Arias
Dr. Pablo Navarro
Dra. Claudia Díaz

lunes, 28 de julio de 2008

Coledocolitiasis Recidivante


Mujer de 37 años, a la cual se le realizó diagnóstico de Coledocolitiasis recidivante años atrás. En ese entonces se recomendó realizar derivación biliodigestiva.
Llega hoy para su cuarta CPRE, pues aún no se le ha realizado la cirugía definitiva. La paciente presenta un cuadro de colangitis muy claro. En las CPRE previas se realizó extracción de cálculos primarios y ampliación de la papilotomía. En el procedimiento de hoy, se encuentra una papilotomía amplia, con cálculo impactado. Se libera el cálculo y se obtiene drenaje de pus densa abundante. Al contrastar la vía biliar se observa está de 18 mm con un gran defecto de llenado de 25 x 18 mm, espiculado, en el tercio distal, que al manipularlo con la canastilla impresiona pétreo. Teniendo en cuenta estos hallazgos se dejó prótesis plástica 10 Fr para drenar la vía biliar.
En esta paciente el diámetro del colédoco y posiblemente una bilis litógenica genera la constante producción de cálculos en la vía biliar. Es por esto que la realización de una derivación bilioentérica es la mejor opción, pues la formación constante de cálculos conlleva a cuadros de colangitis a repetición y estos cuadros obstructivos e infecciosos crónicos, pueden generar cirrosis biliar secundaria o en casos mas desafortunados la muerte por infecciones severas.
Dra. Brenda Lucía Arturo A
Dr. Rafael Angel G.

jueves, 24 de julio de 2008

COLEDOCOLITIASIS MULTIPLE


Paciente de 66 años de sexo femenino, con historia de dolor abdominal cólico asociado a ictericia, con elevación de la fosfatasa alcalina. Se lleva a CPRE encontrando una vía biliar dilatada con cálculos en su interior (3), se realiza papilotomía y se extraen los cálculos con canastilla de Dormia.
Dra. Claudia Díaz
Dr. Rafael Angel
Dr. Pablo Navarro

miércoles, 23 de julio de 2008

Coledocolitiasis


Hombre de 43 años con múltiples hospitalizaciones por dolor en hipocondrio derecho, irradiado hacia el dorso. La ecografía hepatobiliar era reportada como normal. Se observaba una ligera hiperbilirrubinemia a expensas de la directa y fosfatasa alcalina normal. Las aminotransferasas se encontraban elevadas, con predominio de la ALT. Se realiza CPRE y se encuentra vía biliar de 10 mm. La vesìcula se contrastó sin defectos de llenado. Con canastilla de Dormia se extrageron dos cálculos blandos, cubiertos de barro biliar.
Brenda Lucía Arturo Arias

Deformidad en el colédoco por sonda en T


Mujer a quien le realizaron colecistectomía y exploración de vías biliares por coledocolitiasis. En la colangiografía por sonda en T observan imagen compatible con coledocolitiasis. En el momento de la realización de la CPRE la sonda en T estaba fuera de la vía biliar. Se observó una fístula suprapapilar, se contrastó la vía biliar extrahepática con defectos de llenado y deformidad en el colédoco en el sitio en donde se colocó la sonda en T. Esta deformidad causaba una estenosis relativa que no permitía un adecuado drenaje. Con canastilla de Dormia se extraen tres cálculos secundarios. Se decidió colocar prótesis plástica proximal a la estenosis para lograr drenaje la vía biliar proximal ( obsérvese la forma que adoptó la prótesis ). A esta paciente se le recomendó nuevo CPRE en seis semanas para valorar estenosis y continuar manejo.


Cuando se colaca la sonda en T a tensión, se puede observar estas deformidades de la vía biliar, pues esta se elonga y se deforma. Es importante entonces, percartarse de que la sonda en T quede perpendicular y sin tensión al momento de fijarla en la piel.

Dra. Brenda Lucía Arturo A
Dr. Rafael Angel G.

jueves, 10 de julio de 2008

Masa Faríngea


Paciente de 46 años. Consulta por 4 meses de disfagia para sólidos y pérdida de 10 Kg de peso. No odinofagia. Al examen físico sin adenopatías. Esofagograma con masa retrofaríngea. Nasoendoscopia con masa retrofaríngea, sin compromiso de mucosa. TAC muestra cuerpo extraño con reacción inflamatoria en la masa, espina calcificada. Reinterrogando al paciente tiene antecedente de 2 años de ingesta accidental de espina de pescado por la cual no consultó en ese momento.
Dra. Liliana Giraldo

viernes, 27 de junio de 2008

Cistadenoma microquistico benigno del páncreas

Mujer de 65 años, en quien en examen de rutina se encuentra masa abdominal, por lo que solicitan TAC. La paciente es asintomática. Tiene antecedente de colecistectomía y coledocodudoenostomía latero-lateral, CDLL, por cálculos 13 años antes. El TAC muestra una masa grande con microquistes y calcificaciones en la cabeza del páncreas y atrofia de cuerpo y cola de la glándula. Se realiza CPRE encontrando una papila de aspecto normal, no es posible contrastar el Wirsung. Se entra con el endoscopio de visión frontal para evaluar bajo visión directa la vía biliar a través de la CDLL. Se observa vía biliar proximal normal y sumidero parcialmente obstruido por los quistes que abomban hacia este.
Este tipo de quistes se presenta luego de los 60 años y es más frecuente en mujeres, es benigno, pero puede causar sangrado digestivo y obstrucción de vía biliar. La cirugía ha sito el tratamiento tradicional, pero en un paciente asintomático, como en este caso puede tomarse una conducta espectante.
Dr. Rafael Angel G.
Dr. Pablo Navarro

Disfunción Prótesis Autoexpandible Biliar y Prótesis Duodenal


Paciente de 72 años con Tumor de Klatskin nivel III, manejada inicialmente con prótesis plásticas y luego con prótesis autoexpandible biliar. Sólo se logra contrastar el hepático izquierdo. Presenta nuevamente con ictericia y sindróme pilórico por infiltración y estenosis a nivel del ángulo duodenal. Al entrar se aspiran 2 litros de material liquido y semisólido del estómago. Para pasar la estenosis duodenal es necesario dilatar con balón de 20 mm. Con esto se logra pasar el duodenoscopio a segunda porcion de duodeno. Se coloca un stent plástico en hepático izquierdo por dentro de la prótesis autoexpandible obteniendo buen drenaje. En los Rx se observa crecimiento tumoral a través de la malla de la prótesis. Posteriormente se coloca una prótesis autoexpandible duodenal para solucionar el sindróme pilórico.
Dr. Rafael Angel G.
Dr. Pablo Navarro

miércoles, 28 de mayo de 2008

Coledocolitiasis múltiple y Colangitis

Mujer de 74 años con ictericia de tipo obstructivo y fiebre. Se realiza CPRE y se encuentra papila mayor edematizada, vía biliar de 30 mm con múltiples defectos de llenado en su interior, en placas tardías se contrastó la vesícula con defectos de llenado. Se realizó papilotomía y se obtuvo drenaje de pus y bilis densa. Como el colédoco se observó amplio en su tercio distal se realizó papilotomía amplia y se logró extraer 7 cálculos de 15 mm con la canastilla de Dormia. Finalmente se observó aerobilia. En ecografía previa reportaron vía biliar de 4 mm y colelitiasis.



Brenda Lucía Arturo Arias

sábado, 24 de mayo de 2008

Sangrado de Papilotomía 2


Paciente de 80 años, colecistectomizada, con coledocolitiasis. CPRE previa con intento de extracción en otro hospital, la que fue fallida. Es remitida para un nuevo intento de extracción. En le CPRE se encuentra papilotomía pequeña, vía biliar dilatada y un cálculo grande en su interior. Se amplía la papilotomía y se extrae el cálculo. Se observa sangrado persistente de la papilotomía. Se infiltra adrenalina al 1 x 20,000 y luego se fulguran 2 puntos sangrantes en el ápice de la papilotomía. Se controla completamente el sangrado.

Dr. Rafael Angel G.

Sangrado de Papilotomía


Paciente a quien se practicó CPRE y esfinterotomía por pancreatitis aguda de tipo biliar. En el procedimiento no presentó sangrado a pesar de PT moderadamente elevado. Dos días posterior a la intervención el paciente presenta melenas. Se realiza duodenoscopia observando papilotomía con coagulo adherido. Se infiltra con adrenalina y se fulgura el sitio del sangrado, teniendo en cuenta de estar alejados del orificio del Wirsung. Para la fulguración se utiliza la punta de una canastilla cerrada. Alternativamente se puede utilizar una pinza caliente pequeña.

Dr. Rafael Angel G.

Coledocolitiasis Recidivante


Paciente de 69 años con antecedente de CPRE hace 3 años por coledocolitiasis, en ese momento litiasis secundaria, con cálculos provenientes de vesícula litiásica. Luego fue colecistectomizada. Regresa ahora con vía biliar dilatada y dolor cólico en hipocondrio derecho irradiado a dorso. No presenta ictericia. En la CPRE de control se observa una vía biliar dilatada con un cálculo grande en su interior. Fue necesario ampliar la papilotomía para extraerlo. Este cálculo es blando, delesnable y toma la forma del colédoco, todas características de un cálculo recidivante, primario, del colédoco. Este tipo de cálculo se asocia a estasis y colonización de la vía biliar por bacterias. Tienden a recidivar a pesar de papilotomías amplias. Si recidivan más de dos veces es importante considerar una derivación biliar.

Dr. Rafael Angel G.

Dr. Pablo Navarro

Utilidad del Nasoendoscopio en Terapeutica 2


Paciente con gastrectomía total por neo gástrico y recidiva tumoral a partir de la anastomosis esofago-yeyunal que involucraba también por compresión el asa eferente. Disfagia severa. Se logra pasar esta estenosis larga con el nasoendoscopio de 5.8 mm. Se deja guía amplatz en yeyuno normal y se coloca endoprótesis autoexpandible cubierta e 16 cmts, Tecnostent, logrando paliar la disfagia.

Dr. Rafael Angel G.

Utilidad del Nasoendoscopio en Terapéutica


Paciente con gastrectomía total y reconstrucción en Y de Roux. Presenta con disfagia durante la aplicación de radio y quimioterapia. En la endoscopia se observa anastomosis esofago-yeyunal ulcerada y estenosada. Se logra pasar con el nasoendoscopio de 5.9 mm sin dilatar. Sobre este se deja una guía amplatz y se coloca una endoprótesis autoexpandible, Tecnostent, cubierta temporal. No fue necesario la dilatación en esta anastomosis ulcerada con alto riesgo de perforación.

Dr. Rafael Angel G.

Colonoscopia con Endoscopio delgado


Paciente con estenosis benigna en Sigmoide que no permite el paso del Colonoscopio adulto normal. Se intenta con un nasoendoscopio de 5.9 mm, logrando pasar la estenosis y de paso se logra revisar todo el colon hasta el ciego.
Dra. Liliana Giraldo

Uncinaria - Ancylostoma Duodenale



Paciente proveniente del campo, con anemia en estudio, al cual solicitan una endoscopia digestiva alta. En esta se evidencian parásitos a partir del bulbo duodenal. Al movilizarse dejaban un punto sangrante en la mucosa.
Dr. Rafael Angel G.


miércoles, 7 de mayo de 2008

Cálculos impactados en la papila



Mujer de 29 años con síndrome biliar obstructivo, al momento del examen con mucho dolor. En la CPRE se encuentra papila abombada, al realizar la papilotomía hay drenaje de barro biliar y cálculos secundarios pequeños abundantes a presión. En la vesícula se observan defectos de llenado similares a los extraídos. Posterior al procedimiento la paciente queda totalmente asintomática. Click sobre la imagen para observarla mas grande.


Brenda Lucía Arturo Arias

domingo, 20 de abril de 2008

Ulcera Gástrica Benigna

Mujer de 80 años, a quien se le realiza endoscopia digestiva alta por presentar sangrado digestivo. Como antecedente consume AINES desde hace varios meses por patología osteomuscular. En la endoscopia se observa esta gran úlcera por encima de la incisura angularis, con bordes muy bien definidos, simétrica, sin alteración de pliegues, es profunda y con fondo cubierto de fibrina. Las biopsias confirmaron su naturaleza benigna.
Brenda Lucía Arturo Arias

jueves, 17 de abril de 2008

Coledocolitiasis Gigante


Paciente de 77 años con dolor en hipocondrio derecho de larga data, ictericia reciente. Ecografía con cálculos en colédoco mayores de 20 mm. Vesícula escleroatrófica. Se lleva a CPRE donde se encuentra vía biliar de 3 cmts de diámetro con 3 cálculos grandes en su interior. La vía biliar prepapilar es delgada por lo que a pesar de papilotomía máxima es necesario hacer litotripsia mecánica, con litotriptor de Soehendra, a los 3 cálculos. Queda limpia y con aerobilia. La vesícula no se contrastó.

Dr. Rafael Angel G.
Dr. Pablo Navarro

miércoles, 16 de abril de 2008

Cálculo Impactado en la Papila y Colangitis


Paciente de 43 años, colecistectomizado. Desarrolla dolor abdominal, fiebre y escalofríos. Ecografía con vía biliar dilatada, bilirrubina en rápido aumento, elevación leve de transaminasas y fosfatasa alcalina. En CPRE se encuentra cálculo impactado en la papila y se drena abundante material purulento espeso.

Dr. Rafael Angel G.
Dr. Pablo Navarro

Segunda Prótesis Esofágica


Paciente ya descrita con hiperplasia benigna que obstruye distal a prótesis esofágica colocada por neoplasia 4 meses antes. Luego de la dilatación se procede a coloca una nueva prótesis autoexpandible de mayor longitud que incluye el área hiperplásica, logrando permeabilizar nuevamente el esófago.


Dr. Rafael Angel G.

Hiperplasia Benigna x Prótesis Esofágica


Paciente con neo de esófago y prótesis autoexpandible colocada hace 4 meses. La paciente presenta nuevamente disfagia. Se realiza endoscopia observando la prótesis permeable en su parte proximal. Distal a la prótesis se formó una hiperplasia benigna que obstruye el esófago y deja un paso puntiforme. Se pasa la estenosis con guia hidrofílica hasta que se observa en el antro por fluoroscopia. Luego se intercambia por guia amplatz rígida sobre un dilatador biliar. Se procede a dilatar con dilatadores de Savary logrando permeabilizar el esófago. Como la hiperplasia tiende a recurrir, se colocará un nuevo stent de mayor longitud que el que tiene para cubrir la zona hiperplásica.
Dr. Rafael Angel G.

Sangrado Variceal


Paciente que ingresa por sangrado digestivo alto la noche anterior, Hemoglobina de 6. En el momento estable y sin sangrado. Al hacer la endoscopia se observan varices en la totalidad del esófago. En el tercio medio una varice con tapón de fibrina. Se procede a colocar 12 bandas desde el cardias y hasta los 25 cmts. Se harán nuevas ligaduras en las semanas subsiguientes hasta erradicar las varices, además de estudiar la causa de su hipertensión portal.

Dr. Rafael Angel G.