Buscar este blog

viernes, 31 de octubre de 2008

Tumor Carcinoide de Fundus


Mujer de 53 años quien es remitida para endoscopia digestiva alta por síntomas dispépticos. Refiere consumo crónico de omeprazol. En la endoscopia se observa un patrón de gastritis crónica generalizado y en el fundus varias lesiones elevadas compatibles con pólipos de glándulas fúndicas. Llamó la atención una lesión dominante de base amplia, bien definida, que al realizarle FICE ( Cromoendoscopia electrónica computada ), muestra lesión de superficie regular, bordes bien definidos, con discreto aumento de la vascularización. Se resecó con pinza de biopsia. En el informe de anatomía patológica identifican lesión compatible con tumor carcinoide que se confirma con la realización de inmunohistoquímica. Nivel de replicación menor de 3.
Teniendo en cuenta lo anterior, es importante al realizar la endoscopia, obtener una adecuada visualización del fundus y cardias mediante la utilización de insuflación. Esta zona usualmente es ciega y en ella se pueden encontrar diferentes lesiones benignas ( pólipos glándulas fúndicas ), malignas ( adenocarcinoma, GIST, carcinoides ), vasculares ( várices ).
Dra. Liliana Giraldo.

miércoles, 29 de octubre de 2008

Colecistitis Acalculosa Perforada


Paciente de 81 años, emaciada, en malas condiciones. Dolor abdominal 10 días antes. Manejada en UCI como pancreatitis aguda, presenta isquemia del miocardio. TAC muestra vesícula inflamada sin cálculos, de paredes engrosadas, también masa en cabeza de páncreas.

Se lleva a CPRE donde se observa Wirsung normal, vía biliar dilatada y vesícula sin cálculos, en la cual, en las placas finales, se observa extravasación de medio de contraste de su parte inferior hacia la gotera parietocólica derecha. Se practicó papilotomía y se revisó la vía biliar con canastilla de Dormia sin encontrar cálculos en colédoco y drenando bilis de color normal.

La paciente es llevada a cirugía, donde se observa biliperitonéo, vesícula con necrosis de su pared y perforada, con plastrón a su alrededor. Se practicó colecistectomía parcial y drenaje.

Dar clic con el mouse sobre la imágen para ver una versión de mayor tamaño.

Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz
Dr. Edelberto Mullet

Otro Vidéo de Cálculo Enclavado en la Papila

En este vidéo se observa la papila abombada, la cual se incide con el papilótomo de punta o de aguja, drenando la vía biliar. Luego se entra por la infundibulotomía realizada y se extrae el cálculo de bilirrubinato de calcio que estaba obstruyendo la papila.

Dr. Pablo Navarro
Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz
video

Video de Cálculo Imactado en la Papila

En este vidéo se ve una papila abombada con un cálculo impactado en el poro. Al liberarlo con el papilótomo de punta se puede observar en la parte inferior de la papila el orificio pancreático dilatado.

Dr. Pablo Navarro
Dr. Rafael Angel G.

video

Litotripsia Mecánica


Paciente de 75 años con colelitiasis y vía biliar dilatada por ecografía. Ictericia y elevación de fosfatasa alcalina.

Se lleva a CPRE donde se observa cálculo grande en colédoco dilatado con desproporción con la vía biliar prepapilar. Se realiza papilotomía y se intenta extracción con la canastilla pero no se logra. De todas formas el cálculo desciende hasta la papila. Se procede entonces a realizar una litotripsia mecánica con el Litotriptor de Soehendra y luego se entra de nuevo y se extraen los fragmentos, dejando la vía biliar limpia. La vesícula no se contrastó. Con este procedimiento se le evita a la paciente una Exploración de vías biliares abierta.

Dar clic con el mouse sobre la imágen para ver una versión de mayor tamaño.

Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz

Cálculo Grande en Colédoco


Paciente de 33 años con sindróme de Down. Dolor cólico en epigástrico a repetición, esta vez acompañado de ictericia y fiebre.

Se realiza CPRE encontrando un cálculo grande, alargado en un colédoco dilatado. La vesícula no se contrasta. Se practica papilotomía y se extrae con canastilla de Dormia.

Los cálculos de gran tamaño pueden ser difíciles de extraer y ser necesario recurrir a litotripsia mecánica o a manejo temporal con prótesis y cirugía. Cuando estos cálculos son alargados y redondeados como en este caso, la extracción es más fácil.

Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz

Coledocolitiasis Recidivante


Paciente de 75 años. Historia de colecistectomía hace 30 años. La semana anterior dolor abdominal y sepsis, tratada de UCI. Ecografía con vía biliar dilatada. En este momento se encontraba estable. Se lleva a CPRE donde se encuentra una vía biliar dilatada con múltiples cálculos grandes en la vía biliar principal, cálculos en hepático izquierdo y en rama anterior de hepatico derecho que drena baja en el colédoco. Se practica papilotomía amplia y se extraén los cálculos, comenzando con el de más abajo y progresando hacia proximal. Una vez se limpia la vía biliar principal se entra a los hepáticos y con el balón, posicionado sobre una guía, se bajan los cálculos intrahepáticos al colédoco para poder extraerlos con la canastilla de Dormia.

Estos casos necesitan de procedimientos prolongados, de mucha paciencia, pero dan excelentes resultados, evitando a la paciente una nueva cirugía.

Dar clic con el mouse sobre la imágen para ver una versión de mayor tamaño.

Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claluda Díaz

Pancreatitis Aguda luego de Colecistectomía


Paciente joven a quien se practicó una colecistectomía una semana antes. Presenta pancreatitis biliar con ictericia y elevación de TGP - ALT y fosfatasa alcalina. Se lleva a CPRE encontrando un cálculo en colédoco de calibre normal. Como hallazgo incidental se encuentra que la rama anterior del hepático derecho drena al cístico que es largo.

Se practicó papilotomía y se extrajo el cálculo. Estas variaciones anatómicas de la vía biliar no son infrecuentes y predisponen al paciente a una lesión de la vía biliar durante la colecistectomía.

Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz

miércoles, 22 de octubre de 2008

Precorte




Presentamos la secuencia del precorte o infundibulotomía en dos casos. Siempre intentamos la canulación con un papilótomo y una guia hidrofílica por ser esta la manera más segura de hacer una CPRE. Cuando esto falla recurrimos al precorte.

Incidimos sobre la parte más prominente de la papila, a la 12 del reloj, lejos del poro para evitar el conducto pancreático, profundizando gradualmente el corte a través de la mucosa y luego el músculo hasta observar la mucosa de la vía biliar, que generalmente es de color rosado salmón. En este momento podemos canular y proseguir con el procedimiento.

Dr. RafaelAngel G.

Fístula Luego de Gastrectomía Total - Tratamiento con Prótesis


Paciente de 40 años. Operado por CA gástrico difuso. Se realizó gastrectomía total. Presenta fístula que requiere de nueva cirugía y drenajes externos.

Se realiza endoscopia observando dehiscencia parcial de la anastomosis con fístula. El asa eferente se observa edematizada. Se deja guía amplatz en Yeyuno y luego sobre esta se coloca prótesis autoexpandible cubierta de Tecnostent, cubriendo la dehiscencia. Presentamos este video.

Una semana después la fístula se reactiva y se sospecha migración de la prótesis. Se efectúa nueva endoscopia constantanto que la prótesis migro distal a la fístula. Ver la foto. Se moviliza la prótesis hacia proximál pero aún se observa salida de medio de contraste por lo que se coloca una nueva prótesis dentro de la anterior. Son esto se logra ocluir la fístula y permitir una evolución positiva del paciente.

La prótesis se dejará in situ 6 a 8 semanas y luego se retirará. Es de anotar que estos son casos complejos y difíciles. Puede recurrirse a una prótesis colgante para evitar la migración. De todas formas hay que estar atentos a reactivación de la fístula, en ocasiones se necesitan múltiples procedimientos. La ventaja es que el paciente puede alimentarse mientras cierra la fístula.

Dr. Rafael Angel G.


video

Cálculo Impactado en la Papila


Paciente con dolor abdominal tipo cólico e ictericia. Se llevó a CPRE donde se observó papila abombada con cálculo impactado. Se realizó infundibulotomía con extracción del cálculo. Se revisó la vía biliar sin encontrar otros cálculos en el colédoco.

Dr. Pablo Navarro
Dr. Rafael Angel G.

Colangitis x Coledocolitiasis


Paciente de 83 años, séptica, con tratamiento en UCI. TAC muestra papila abombada con cálculo en su interior. Se lleva a CPRE donde se encuentra efectivamente papila abombada, cálculo impactado y drenaje de bilis turbia. Se practica papilotomía y extracción del cálculo

Dr. Rafael Angel G.
Dr. Pablo Navarro

Sangrado Digestivo Alto Forrest IA - Control con Ligadura


Paciente de 55 años que ingresa con sangrado digestivo alto rutilante, anémica. Luego de compensarla en sus signos vitales se realiza endoscopia encontrando pequeña ulcera en curvatura menor hacia cara posterior con un vaso expuesto y sangrado pulsátil. Estomago con sangre fresca y coagulos. La ulcera estaba localizada en un sitio de difícil acceso con el endoscopio tanto de frente como en retroflexión. Se inyecto con adrenalina al 1 x 20,000, con pobre resultado en el control de la hemorragia.

En ese momento no contábamos con clips que son para nosotros el paso siguiente. Se decidió entonces intentar con el equipo de ligadura de varices esofágicas. Se lograron colocar 2 bandas con las que se logró controlar el sangrado. La evolución fue satisfactoria.

Es importante saber que cuando no se cuenta con un elemento, otro lo puede suplir. En este caso, aunque las bandas abrazaban el borde de la ulcera y parcialmente la parte ulcerada, se logró controlar el sangrado en forma permanente.

Dr. Rafael Angel G.
Dr. Pablo Navarro

Drenaje Biliar con Prótesis Plásticas


Paciente con neoplasia de la cabeza del páncreas que viene para un recambio de endoprótesis a necesidad por ictericia recurrente.

Se practica CPRE encontrando obstrucción de la prótesis plástica anterior, la cual se retira con asa de polipectomía. Se canula vía biliar y se contrasta observando la obstrucción de la porción intrapancreática del colédoco. Se coloca una nueva endoprótesis 10 French de 8 cmts, de Teflón grado médico radio-opaco, la cual muestra un drenaje excelente de la vía biliar.

En estos pacientes con neoplasias distales, cuando no hay metástasis hepáticas, pero no son candidatos para cirugía, lo que les da una sobre vida probable mayor de 6 meses, es importante considerar una prótesis autoexpandible metálica. Estas últimas tienen una duración, permeables, de mayor tiempo que las plásticas. A pesar de sus costos, evitan recambios frecuentes de las plásticas, las cuales duran unos 3 meses.

Dr. Rafael Angel G.

Coledocolitiasis Múltiple


Paciente de 82 años con dolor en hipocondrio derecho e ictericia de tipo obstructivo. Ecografía con colelitiasis y dilatación de vía biliar.

Se lleva a CPRE con sedación con midazolam y propofol, se encuentra papila peridiverticular, vía biliar dilatada con cálculos grandes en su interior y una vesícula escleroatrófica que comunica por un cístico dilatado lleno de cálculos con el colédoco en su parte inferior. Se hace necesario no sólo extraer los cálculos del colédoco sino también los del cístico para evitar una recidiva de su sintomatología. Para entrar al cístico entramos a la papila de frente y hacia la izquierda y monitorizamos la apertura de la canastilla bajo fluoroscopia. Hacemos movimientos rápidos de apertura y cerrado parcal de esta para capturar los cálculos en un conducto que no permite una apertura máxima, y luego se extraen uno por uno, empezando con el de más abajo. Al final queda limpia, sin cálculos en el colédoco y el cístico.

Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz

miércoles, 1 de octubre de 2008

Neoplasia de Papila Mayor



Hombre de 82 años quien fue hospitalizado por fiebre, diafóresis y pérdida de peso. Fue manejado por sepsis secundaria a E. Coli. Como hallazgo en TAC abdominal, se encuentra vía biliar de 15 mm. Teniendo en cuenta estos hallazgos y con sospecha de lesión en la papila mayor, se decide realizar CPRE en donde se encuentra tumor necrótico del poro, con papila abombada. Se canula y contrasta la vía biliar de 1 5 mm, con irregularidad a nivel prepapilar. Se realiza papilotomía amplia con lo cual se obtiene drenaje adecuado de bilis de aspecto normal.
En este paciente por su edad y comorbilidad se decide realizar ampulectomía en un segundo tiempo y según la evolución se colocorá prótesis biliar.

Es de anotar que no hubo sintomatología de obstrucción biliar, pero el cultivo de E. Coli en sangre hace sospechar que su cuadro fue secundario a infección biliar secundario a estásis.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias