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domingo, 26 de agosto de 2012

Leiomiomas Esofágicos y GIST Gástrico

Paciente de 80 años, cardiópata, en buenas condiciones. En endoscopia previa se observa lesión submucosa en esófago distal y otra lesión que comprime el estómago en cara posterior del cuerpo discretamente.  Es enviada para caracterizar las lesiones por endosonografía.

En el esófago se observa lesión hipoecóica originada en la 4 capa, homogénea, bien delimitada de 18 x 10 mm compatible con un leiomioma.  A este mismo nivel se observa otra lesión,  de las mismas características, de 5 mm de diámetro, compatible con un segundo leiomioma.

En estómago se observa una lesión hipoecoica originada en la cuarta capa, muscular propia, de 5 x  4 cmts, de crecimiento exofítico, con presencia de zonas anecóicas hasta de 5 mm, con señal doppler positiva, bien delimitada.  No se observan adenopatías.  Esta lesión corresponde a un GIST gástrico.

Se solicita un TAC abdominal para complementar el estudio.

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TAC abdminal muestra masa de origen en la pared gástrica, de 5 cmts de diámetro, sin compromiso de organos vecinos. La mas contacta la cola del páncreas pero hay plano de clivaje entre ellos. No se observan lesiones metastásicas.

La paciente se remite a cirugía por las características de la lesión gástrica para resección.  Teniendo en cuenta que las lesiones esofágicas son sugestivas de leiomioma, no requerirían intrevención en esta paciente añosa.

Dr. Rafael Angel G. 

Diverticulotomía de Zenker Complicada


Paciente de 83 años con disfagia y tos a quien en esofagograma se encuentra divertículo de Zenker.  Se lleva a diverticulotomía utilizando diverticulótomo fabricado con un tubo de enteroscopia.  Durante la sección del cricofaríngeo, al final del procedimiento se observa disección de las capas musculares entre el divertículo y el esófago y se empieza a palpar enfisema subcutáneo.  Se colocan varios clips para aproximar el fondo del divertículo al esófago y se coloca una sonda para alimentación enteral.

Manejado con antibióticos, sin nada vía oral, nutrición enteral, el paciente evoluciona satisfactoriamente.  Desparece el enfisema, no hace fiebre.


Al 6 día se realiza un esofagograma que ya no muestra el divertículo.  Se ve donde estaba por la presencia de los clips y no se observa extravasación de medio de contraste.  Se retira la sonda, se da via oral y al tolerarla se le da salida.  Paciente ya sin sintomas de disfagia o tos.

Dr. Rafael Angel G.

GIST Gástrico Ulcerado

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Paciente de 37 años que consultó por sangrado digestivo alto. En la endoscopia encuentran, en la unión antro-corporal, cara anterior, una lesión submucosa de 5 cmts ulcerada y sangrando.  Remitido para una endosonografía.

En esta oportunidad se observa la lesión pseudopediculada que continúa ulcerada.  En la ecoendoscopia se encuentra lesión que se origina en la cuarta capa, de 48 x 36 mm, hipoecoica, inhomogénea por espacios anecóicos hasta de 5 mm, de crecimiento  endofítico, bien delimitada.  No hay infiltración de órganos vecinos.  No se observan adenopatías.

Este paciente  va a cirugía no solo por sus síntomas, el sangrado, sino por el tamaño de la lesión y el hallazgo de zonas de necrosis a la ecoendoscopia, lo que lo hace una lesión de riesgo.

Dr. Rafael Angel G.

Neoplasia Gástrica Avanzada que se Presenta como Dolor Lumbar

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Paciente de 60 años que consulta por dolor lumbar de 1 mes de evolución.  Visto por ortopedia, solicitan resnonancia magnética que muestra metástasis en columna.  Se inicia busqueda del primario.  Se realiza endoscopia digestiva alta encontrando lesión ulcerada de bordes elevados y friables en cara posterior gástrica, 3 cmts mas abajo del cardias.  La lesión mide aproximadamente 4 cmts de diámetro.    Clasificado como un Borman III.  Reinterrogando al paciente este manifiesta sintomatología gástrica de 1 año de evolución automedicado con bloqueador de bomba de protones con mejoría.  El paciente esta pendiente de cirugía y tratamiento adyuvante.

Dr. Rafael Angel G.

Neoplasia avanzada sobre Esófago de Barret

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Paciente de 57 años, con sintomas previos de reflujo pero sin endoscopias anteriores. Consulta por decaimiento y pérdida de peso. En Ecografía abdominal encuentran múltiples lesiones metastásicas en Higado.  Se inicia la busqueda del primario con una endoscopia digestiva alta. En esta se observa mucosa metaplásica que se extiende 5 cmts a partir de la pinza diafragmática. En el epitelio metaplásico se observan varias lesiones elevadas hasta de 5 mm y una lesión de bordes elevados y centro ulcerado y deprimido de 3 cmts de extensión que corresponde a un adenocarcinoma avanzado. Paciente candidato a radio y quimioterapia, la lesión no es obstructiva, el paciente no tiene disfagia por lo que no necesita una endoprótesis.

Dr. Rafael Angel G.


Sindrome Post-Polipectomía



Paciente de 87 años, cardiópata. Sangrados previos por divertículosis, autolimitados.  En la última colonoscopia por sangrado se detecta pólipo sésil de extensión lateral en colon ascendente, cara lateral,  a 10 cmts de la válvula ileo-cecal.  Se programa mucosectomía.

Colonoscopia difícil, pólipo cerca al ángulo hepático dando inestabilidad con el equipo.  Se infiltra adrenalina al 1 x 40,000 con índigo carmín al  0.2%.  Se observa que el pólipo es de mayor tamaño que lo que se creía ya que la mayor parte estaba detrás del pliegue, aproximadamente 3.5 cmts.  Se reseca por fragmentos con asa.  Luego se fulguran con argón algunos vasos del fondo.

La paciente desarrolla un síndrome post-polipectomía, con dolor en flanco derecho, leucocitosis y elevación de PCR.  Se maneja con antibióticos, reposo y observación.  La paciente mejora a las 72 horas, con disminución de los parámetros inflamatorios.

El síndrome post-polipectomía , es una complicación de la polipectomía y ocurre en el 1% de estas,  secundario a lesión térmica de la pared. El cuadro es similar a una apendicitis aguda, o diverticulitis, pero aquí  la inflamación no es infecciosa sino  térmica.  Hay que tener en cuenta que el colon derecho es más delgado que el izquierdo.  El tratamiento es con hospitalización,  reposo intestinal, y antibióticos parenterales.

Dr. Rafael Angel G.

Sindrome de Mallory Weiss



Paciente de 70 años, diabético, con múltiples comorbilidades secundarias.  En el postoperatorio de amputación de miembro inferior, presenta vómito persistente y finalmente hematemesis. La Endoscopia muestra gran coagulo llenando el esófago y adherido en el cardias.  El coagulo no desprende fácilmente y es necesario extraerlo con canastilla de Dormia en varios fragmentos, previa infiltración en el cardias con adrenalina al 1 x 20,000.  Una vez extraído el coagulo se observa desgarro en el cardias de 10 mm.  Se coloca un clip endoscópico para cerrarlo. El sangrado no recidiva.  A pesar de proquinéticos, el vómito persiste por lo que finalmente se decide colocar una sonda de alimentación enteral para nutrirlo.

Dr. Rafael Angel G.

jueves, 2 de agosto de 2012

Pseudoquiste Recidivante

Paciente con pancreatitis biliar necrotizante en Noviembre de 2011. Manejada con abdomen abierto, queda con fístula biliar externa que cierra pero desarrolla pseudoquiste en cuerpo y cola.  Manejado con stent transpapilar por 3 semanas con resolución temporal. Tiene vesicula in situ con colelitiasis

Regresa en Julio de 2012 con dolor abdominal, y elevación moderada de amilasas.  TAC muestra recidiva del pseudoquieste en cuerpo y cola del páncreas.

Su sintomatología indica tratamiento.  Se sospecha páncreas abandonado en la cola.


Se realiza endosonografía que muestra cabeza, cuello y parte del cuerpo del páncreas normales con Wirsung fino.  Distal a la confluencia,  el pancreas se interrumpe y aparece pseudoquiste mayor de 5 cmts, con contenido anecóico.  La vía biliar es de calibre normal, la vesicula contiene cálculos.

Se decidió tratamiento endocópico para intentar drenaje transpapilar. Se observa papila con papilotomía previa.  Se logra pasar  con guía a través del Wirsung al pseudoquiste.  Se toma muestra para amilasas, las cuales son informadas en 27,000.  Se coloca stent 6 F en el pseudoquiste para drenaje, no cabe una prótesis mayor. La paciente evoluciona satisfactoriamente inicialmente pero regresa con fiebre. Con sospecha de infección del pseudoquiste se realiza un drenaje percutáneo temporal. Con esto  e irrigaciones se logra controlar la infección. Dos semanas despues se retira el drenaje percutaneo y se coloca una nueva prótesis pancreática 9 French hasta el pseudoquiste por duodenoscopia, observando disminución de la cavidad en un 50%.  Se dejará la prótesis por 3 semanas y se hará nueva duodenoscopia y pancreatografía para retirar el stent.

Se realiza este nuevo procedimiento retirando el Stent 9 F y se contrasta obsevando Wirsung hasta el cuerpo, ya no se visualiza la cavidad quística.  Se controlará con ecografía.  La paciente está asintomática.

Se pueden ver las imágenes de mayor tamaño pulsando sobre ellas.

Dr. Rafael Angel G.

GIST Gástrico Pequeño

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Paciente a quien se detecta una lesión submucosa en cuerpo gástrico, durante una endoscopia.  Enviado para una endosonografía se observa lesión hipoecóica, originandose en la cuarta capa, de 10 mm de diámetro , de bordes bien definidos, homogénea.

Lesión de muy bajo riesgo, muy probablemente un GIST,  que indica control periódico por endosonografía, para detectar cambios en tamaño y en su interior.


Dr. Rafael Angel G.


Ver Presentación sobre GIST y su manejo en formato PDF.


Otra presentación de interes:


http://www.endosono.blogspot.com/2012/03/lesiones-submucosas.html

Resección Endoscópica de Adenoma Plano de Diseminación Lateral del Colon Derecho


Paciente de 47 años remitido para colonoscopia diagnóstica en Junio de 2012 donde se evidencia adenoma plano de diseminación lateral localizado en colon derecho, proximal al ciego, de bordes irregulares, cuya patología informó adenoma túbulo-velloso con displasia de alto grado.  Se decide programar resección endocópica de la mucosa.

En Julio se realiza la resección endoscópica de la lesión. En las imágenes se observa la lesión inicial.  Se infiltra con solución salina  con adrenalina, verificando que la lesión eleve en forma adecuada.  Posteriormente se infiltra indigo carnin y se procede a resecar la lesión.  Se reseca en tres fragmentos grandes y dos mas de lesiones residuales en sus bordes. Se fulguran los bordes con argón plasma y también algunas áreas del centro de la resección. Al final se afrontan los bordes con clips iniciando de los extremos hacia el centro.  No se presentaron complicaciones.
  
Dra. Liliana Giraldo

miércoles, 1 de agosto de 2012

IPMN del Proceso Uncinado

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Paciente de 74 años con cuadro de 8 meses de dolor abdominal, ictericia, acolia  y escalofrío intermitentes, pérdida de peso.  Dos TAC informados como normales.  Antecedente de CA de Páncreas en 3 familires.  Se realiza Ultrasonido endoscópico y CPRE.

La biopsia directa del IPMN informó: Compatible con lesión mucinosa papilar intraductal con displasia de bajo grado.

Dr. Rafael Angel G.

Enlaces de interés; videos, casos y revisones:

http://endosono.blogspot.com/2012/06/utilidad-del-eus-en-neoplasias.html

http://endosono.blogspot.com/2012/03/casos-clinicos.html

http://endosono.blogspot.com/2012/04/casos-clinicos-cistadenomas-serosos.html