Fistula Biliar de Alto Gasto

Paciente de 59 años quien despues de una colecistectomía complicada presenta fístula biliar.  Se realiza CPRE encontrando fístula del cístico que se observa antes de visualizarse la vía biliar intrahepática lo que la clasifica como de alto gasto.  Se realiza papilotomía y se coloca una endoprótesis biliar plástica.

Diez días después del procedimiento la paciente presenta sangrado digestivo.  Se encuentra que está con anticoagulación.  Se realiza duodenoscopia observando coagulo adherido al borde interno de la papilotomía, con sangrado en capa.  Se procede a infiltrar con adrenalina al 1 x 20,000, se retira el coagulo con la canastilla  y se fulgura con este mismo accesorio el vaso expuesto.

Revisión de Estenosis y Fistulas Biliares y su tratamiento. 

Dr. Rafael Angel G.

Cálculo Prepapilar Diagnosticado por USE

Paciente de 78 años que consulta por dolor abdominal en epigástrio irradiado a dorso.  Laboratorio muestra bilirrubinas elevadas en 5.8 mg/dl a expensas de directa.  Fosfatasa alcalina al doble de lo normal y transaminasas sobre 200.  Ecografía con colelitiasis y vía biliar de calibre normal.  Las bilirrubinas comienzan a descender y desaparece la sintomatología.  Ante la duda de una posible coledocolitiasis se realiza endosonografía.

La endosonografía con el procesador radial electrónico se observa una vesícula  de paredes engrosadas hasta 4.2 mm,con cálculos grandes, 17 mm. Una vía biliar de 6 mm, con paredes ligeramente engrosadas.  La papila es endoscópicamente y por endosonografía normal, pero a nivel suprpapilar se observa una lesión hiperecóica que deja sombra acústica, lo que corresponde a un calculo a este nivel. 

Se revisa también con el procesador lineal electrónico observando la papila normal y a nivel inmediatamente suprpapilar un cálculo de 8.5 mm de longitud que deja sombra acústica.  Se lleva entonces a una CPRE.

En la CPRE se canula vía biliar delgada con un cálculo longitudinal en su interior.  Se practica papilotomía y se extraen varios calculos pequeños del colédoco.  Drena bien.  El paciente posteriormente va a colecistectomía. 

Dr. Rafael Angel G.

Coledolcolitiasis - USE y CPRE

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Paciente de 87 años con antecedente de colecistectomia hace 30 años, consulta por dolores abdominales a repetición en hipocondrio derecho.  El laboratorio es normal, en el momento la paciente no presenta dolor.  La ecografía abdominal muesta una vía biliar de 14 mm pero no ve cálculos.

Se decide realizar una endosonografía que muestra una vía biliar dilatada hasta 16 mm, un cístico dilatado y cálculos a nivel distal hasta de 12.6 mm.

Con el diagnóstico de coledocolitiasis confirmado por USE se realiza en el mismo procedimeinto una CPRE.  Se encuentra una papila pequeña de dificil canulación.  Se realiza infundibulotomía logrando entrar a vía biliar que se contrasta observandola dilatada y con dos cálculos distales.  Se realiza papilotomía guiada amplia y se extraen los cálculos con canastilla de Dormia.  Evoluciona bien.

Dr. Rafael Angel G.

Ictericia y Fiebre

Paciente de 75 años, colecistectomizado hace 20 años.  Consulta por una semana de fiebre y escalofrío e ictericia indolora.  Paciente diabético e hipotiroideo.

Laboratorio muestra elevación de bilirrubinas hasta 7 a expensas de la directa en 5.  Fosfatasa alcalina en 300 y elevación de TGO y TGP hasta 180.  Cuadro hemático con leucocitosis y desviación izquierda con 4 cayados. 

Eco abdominal muestra vía biliar de calibre normal.

Ante este cuadro clínico y con la sospecha de patología biliar se ordena endosonografía:  Se realiza con procesador lineal electrónico encontrando una vía biliar de 7.2 mm con múltiples cálculos en su interior. No se observa otra patología en el páncreas.

Con la confirmación endosonográfica se pasa inmediatamente a CPRE encontrando papila de aspecto normal.  Se canula observando colédoco poco dilatado con cálculos en su interior.  Se practica papilotomía y se extraen los cálculos con canastilla de Dormia.

Ante la sospecha clínica, con ecografía negativa,  la endosonografía permite un diagnóstico adecuado que orienta la conducta.  En este paciente el diagnóstico diferencial era una lesion tumoral como por ejemplo una neoplasia de la papila, que puede dar un cuadro similar o una colestasis intrahepática secundaria a infección  en otra parte del abdomen.

Dr. Rafael Angel G.

Neoplasia de Cabeza de Páncreas - USE y CPRE

Paciente de 63 años con cardiopatía isquémica ingresa por cuadro de dolor abdominal e ictericia de aparición reciente.  Tac muestra masa de 25 mm en la cabeza del páncreas que obstruye la vía biliar, la que se encuentra dilatada hasta 15 mm.

Se realiza endosonografía con procesador lineal electrónico, encontrando vesícula con nivel de barro biliar con un pólipo de colesterol de 5 mm.  Masa de  29 x 21 mm, hipoecóica, hipovascularizada, de bordes mal definidos,  en la cabeza del páncreas que obstruye la vía biliar, la cual mide 15 mm en el hepático común.  El Wirsung no se observa dilatado.  Se observa claramente como hay una vía biliar prepapilar delgada que entra en la masa y al salir de esta se dilata.  No se observaron adenopatías ni compromiso vascular.  T2N0M0 por USE

Se realiza punción desde el bulbo con aguja 22 y se envía muestra para citología y bloque celular.  Informe anatomopatológico: Adenocarcinoma.

Inmediatamente luego de la Endosonografía se realiza una CPRE observando estenosis distal de la vía biliar con diltación proximal.  Se coloca stent 10 F en hepático común para drenaje.

La paciente esta siendo estudiada por cardiología como preparación para pancreatoduodenectomía.

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Dr. Rafael Angel G.

Pseudoquiste Recidivante

Paciente con pancreatitis biliar necrotizante en Noviembre de 2011. Manejada con abdomen abierto, queda con fístula biliar externa que cierra pero desarrolla pseudoquiste en cuerpo y cola.  Manejado con stent transpapilar por 3 semanas con resolución temporal. Tiene vesicula in situ con colelitiasis

Regresa en Julio de 2012 con dolor abdominal, y elevación moderada de amilasas.  TAC muestra recidiva del pseudoquieste en cuerpo y cola del páncreas.

Su sintomatología indica tratamiento.  Se sospecha páncreas abandonado en la cola.

Se realiza endosonografía que muestra cabeza, cuello y parte del cuerpo del páncreas normales con Wirsung fino.  Distal a la confluencia,  el pancreas se interrumpe y aparece pseudoquiste mayor de 5 cmts, con contenido anecóico.  La vía biliar es de calibre normal, la vesicula contiene cálculos.

Se decidió tratamiento endocópico para intentar drenaje transpapilar. Se observa papila con papilotomía previa.  Se logra pasar  con guía a través del Wirsung al pseudoquiste.  Se toma muestra para amilasas, las cuales son informadas en 27,000.  Se coloca stent 6 F en el pseudoquiste para drenaje, no cabe una prótesis mayor. La paciente evoluciona satisfactoriamente inicialmente pero regresa con fiebre. Con sospecha de infección del pseudoquiste se realiza un drenaje percutáneo temporal. Con esto  e irrigaciones se logra controlar la infección. Dos semanas despues se retira el drenaje percutaneo y se coloca una nueva prótesis pancreática 9 French hasta el pseudoquiste por duodenoscopia, observando disminución de la cavidad en un 50%.  Se dejará la prótesis por 3 semanas y se hará nueva duodenoscopia y pancreatografía para retirar el stent.

Se realiza este nuevo procedimiento retirando el Stent 9 F y se contrasta obsevando Wirsung hasta el cuerpo, ya no se visualiza la cavidad quística.  Se controlará con ecografía.  La paciente está asintomática.

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Dr. Rafael Angel G.

IPMN del Proceso Uncinado

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Paciente de 74 años con cuadro de 8 meses de dolor abdominal, ictericia, acolia  y escalofrío intermitentes, pérdida de peso.  Dos TAC informados como normales.  Antecedente de CA de Páncreas en 3 familires.  Se realiza Ultrasonido endoscópico y CPRE.

La biopsia directa del IPMN informó: Compatible con lesión mucinosa papilar intraductal con displasia de bajo grado.

Dr. Rafael Angel G.

Enlaces de interés; videos, casos y revisones:

http://endosono.blogspot.com/2012/06/utilidad-del-eus-en-neoplasias.html

http://endosono.blogspot.com/2012/03/casos-clinicos.html

http://endosono.blogspot.com/2012/04/casos-clinicos-cistadenomas-serosos.html

Neoplasia de la Cabeza del Páncreas con Compromiso Vascular

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Paciente de 70 años que consulta por dolor, pérdida de peso e ictericia progresiva en las últimas semanas.  Se realiza endosonografía con punción de la masa y luego CPRE para drenar la vía biliar.

Dr. Rafael Angel G.

Coledocolitiasis - USE y CPRE

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Mujer de 33 años, con dolor epigástrico irradiado a flanco derecho. Elevación de bilirrubinas hasta 3.5 a expensas de la directa, 2.2. Fosfatasa alcalina levemente elevada.  Eco abdominal con cálculo único en vesícula y vía biliar de 7 mm.

Endosonografía con procesador lineal electrónico muestra cálculo en colédoco al exámen desde el bulbo duodenal.  En el mismo acto se realiza la CPRE con papilotomía y extracción del cálculo del colédoco.

Dr. Rafael Angel G.

Litiasis Recidivante - CPRE

Hombre de 42 años con dolor en hipocondrio derecho irradiado a dorso, colecistectomizado hace 8 años, ictérico, con elevación de bilirrubina directa y fosfatasa alcalina.  RM con cístico largo con cálculos y cálculo enclavado en la porción intrapancreática del colédoco que es delgada.  Se realiza CPRE para extraccción de los cálculos.

Dr. Rafael Angel G.

Hoja Informativa de CPRE

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Hoja informativa, muy útil para que los pacientes y familiares lean antes de entrevistarlos para realizar un concentimiento informado para la CPRE.  Ayuda a que se familiaricen con el procedimieno y hagan las preguntas pertinentes y aclaren dudas.

Dr. Rafael Angel G.

Cálculo Enclavado en la Papila

Un cálculo enclavado en la papila produce obstrucción biliar y un dolor intenso. Puede producir colangitis y pancreatitis.  Es una urgencia pues el paciente se encuentra delicado y puede complicarse si no se actúa con prontitud.  Realizar la liberación de un cálculo de estos es muy sencillo por CPRE e infundibulotomía, produciendo un alivio inmediato del paciente.

Dr. Rafael Angel G.

Prótesis Pancreática en Disrupción del Wirsung Después de Pancreatitis Aguda

Mujer jóven con pancreatitis biliar 8 días antes y evolución tórpida.  Durante la CPRE se observa salida de un pequeño cálculo y al conrastar el Wirsung se observan varias extravasaciones de medio de contraste.  Se tutoriza con prótesis pancreática larga, logrando una evolución favorable sin necesidad de cirugía.  El TAC mostraba necrósis pancreática.

En pacientes con pancreatitis aguda y evolución hacia el deterioro, una CPRE con pancreatografía para detectar fugas del conducto principal y en ese caso colocar un stent puede mejorar el estado del paciente.

Dr. Rafael Angel G.

Litiasis Residual del Colédoco

Paciente de 80 años, colecistectomía hace 2 años.  Consultó inicialmente por lipotimia, segun la familia, lo que confundió el diagnóstico.  Se observó ictérica y se reinterroga.  La paciente refiere dolor en epigástrio, irradiado a dorso muy intenso que le produjo la lipotimia.  Ecografía con vía biliar levemente dilatada, bilirrubinas elevadas hasta 9 la total a expensas de directo, elevación ligera de transaminasas y fosfatasa alcalina.

Se realiza CPRE observando papila normal.  Se canula vía biliar dilatada con dos cálculos en su interior, alargados.  Se practica papilotomía y se extraen los cálculos con canastilla de Dormia.  Queda con buen drenaje.

Dr. Rafael Angel G.

Coledocolitiasis

Paciente de 58 años con ictericia obstructiva de 1 mes de evolución acompañada de dolor abdominal leve. Indígena que vive en área rural, población con una alta incidencia de litiasis biliar. La Ecografía muestra dilatación de vía biliar y vesícula sin cálculos. Bilirrubinas elevadas a expensas de la directa. Fosfatasa alcalina Elevada 4 veces. Transaminasas levemente elevadas.

Se realiza CPRE con precorte para acceder a la vía biliar, sobre una papila prominente, papilotomía y extracción de un cálculo único del colédoco. La vesícula no se contrastó.

Dr. Rafael Angel G.

Colangitis x Cálculo Impactado

Paciente de 80 años con ictericia, dolor abdominal y elevación de leucocitos. Le practicaron TAC donde se observa vesícula con cálculo y vía biliar dilatada con un cálculo en su porción intrapancreática.

Se realiza CPRE donde se encuentra papila abombada. Con el papilótomo de aguja se procede a incidir sobre el abombamiento liberando dos cálculos impactados. Drena material purulento. Se revisa con canastilla de Dormia sin encontrar otros cálculos en el colédoco. La vesícula no se visualizó. La paciente evoluciona satisfactoriamente.

Dra. Claudia Díaz
Dr. Rafael Angel G.

Colecistitis Acalculosa Perforada

Paciente de 81 años, emaciada, en malas condiciones. Dolor abdominal 10 días antes. Manejada en UCI como pancreatitis aguda, presenta isquemia del miocardio. TAC muestra vesícula inflamada sin cálculos, de paredes engrosadas, también masa en cabeza de páncreas.

Se lleva a CPRE donde se observa Wirsung normal, vía biliar dilatada y vesícula sin cálculos, en la cual, en las placas finales, se observa extravasación de medio de contraste de su parte inferior hacia la gotera parietocólica derecha. Se practicó papilotomía y se revisó la vía biliar con canastilla de Dormia sin encontrar cálculos en colédoco y drenando bilis de color normal.

La paciente es llevada a cirugía, donde se observa biliperitonéo, vesícula con necrosis de su pared y perforada, con plastrón a su alrededor. Se practicó colecistectomía parcial y drenaje.

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Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz
Dr. Edelberto Mullet

Coledocolitiasis Recidivante

Paciente de 75 años. Historia de colecistectomía hace 30 años. La semana anterior dolor abdominal y sepsis, tratada de UCI. Ecografía con vía biliar dilatada. En este momento se encontraba estable. Se lleva a CPRE donde se encuentra una vía biliar dilatada con múltiples cálculos grandes en la vía biliar principal, cálculos en hepático izquierdo y en rama anterior de hepatico derecho que drena baja en el colédoco. Se practica papilotomía amplia y se extraén los cálculos, comenzando con el de más abajo y progresando hacia proximal. Una vez se limpia la vía biliar principal se entra a los hepáticos y con el balón, posicionado sobre una guía, se bajan los cálculos intrahepáticos al colédoco para poder extraerlos con la canastilla de Dormia.

Estos casos necesitan de procedimientos prolongados, de mucha paciencia, pero dan excelentes resultados, evitando a la paciente una nueva cirugía.

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Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claluda Díaz

Coledocolitiasis Múltiple

Paciente de 82 años con dolor en hipocondrio derecho e ictericia de tipo obstructivo. Ecografía con colelitiasis y dilatación de vía biliar.

Se lleva a CPRE con sedación con midazolam y propofol, se encuentra papila peridiverticular, vía biliar dilatada con cálculos grandes en su interior y una vesícula escleroatrófica que comunica por un cístico dilatado lleno de cálculos con el colédoco en su parte inferior. Se hace necesario no sólo extraer los cálculos del colédoco sino también los del cístico para evitar una recidiva de su sintomatología. Para entrar al cístico entramos a la papila de frente y hacia la izquierda y monitorizamos la apertura de la canastilla bajo fluoroscopia. Hacemos movimientos rápidos de apertura y cerrado parcal de esta para capturar los cálculos en un conducto que no permite una apertura máxima, y luego se extraen uno por uno, empezando con el de más abajo. Al final queda limpia, sin cálculos en el colédoco y el cístico.

Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz

Coledocolitiasis Recidivante

Paciente de 69 años con antecedente de CPRE hace 3 años por coledocolitiasis, en ese momento litiasis secundaria, con cálculos provenientes de vesícula litiásica. Luego fue colecistectomizada. Regresa ahora con vía biliar dilatada y dolor cólico en hipocondrio derecho irradiado a dorso. No presenta ictericia. En la CPRE de control se observa una vía biliar dilatada con un cálculo grande en su interior. Fue necesario ampliar la papilotomía para extraerlo. Este cálculo es blando, delesnable y toma la forma del colédoco, todas características de un cálculo recidivante, primario, del colédoco. Este tipo de cálculo se asocia a estasis y colonización de la vía biliar por bacterias. Tienden a recidivar a pesar de papilotomías amplias. Si recidivan más de dos veces es importante considerar una derivación biliar.

Dr. Rafael Angel G.

Dr. Pablo Navarro