Coledocolitiasis USE - CPRE

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Mujer anciana, con antecendente de colecistectomía,  consulta por dolor en hipocondrio derecho.  Hay elevación muy leve de fosfatasa alcalina, bilirrubinas y transaminasas normales.  Ecografía con dilatación de vía biliar hasta 10 mm.

Se realiza endosonografía con procesador lineal electrónico observando dilatación de vía biliar  hasta 12 mm con dos cálculos en su interior, el mayor de 11 x 9 mm.  Se realiza CPRE imendiatamente.

La CPRE muestra una vía biliar dilatada con dos cálculos en su interior, los cuales se extraen con canastilla de Dormia.  La paciente evolución satisfactoriamente y se da de alta al día siguiente.

Dr. Rafael Angel G.

Colecistitis Aguda - Endosonografía

Paciente de 33 años con dolor abdominal en epigastrio irradiado a flanco derecho de 8 días de evolución.  Hay dolor a la palpación en hipocondrio derecho, murphy en el momento del examen negativo.  Leucocitosis de 17,000, elevación de bilirrubinas a expensas de directa y elevación de fosfatasa alcalina.  Eco abadominal con vesícula de paredes engrosadas, barro biliar y microlitiasis.

Se realiza endosonografía para descartar coledocolitiasis. Se observa vesicula de paredes gruesas, 4.3 mm, con nivel de barro en su interior y cálculos múltiples en la bolsa de Hartman.  La vía biliar tiene paredes levemente engrosadas pero es de calibre normal y no se observaron cálculos en su interior.

El paciente es llevado a cirugía donde encuentran plastrón vesicular y paredes vesiculares necróticas con contenido purulento.

Dr. Rafael Angel G.

Artefactos en Endosonografía

Paciente con EPOC.  Al salir con el procesador radial electrónico en el estómago se observa el diafragma, superficie altamente reflectiva.  En el lado del parénquima pulmonar se observa la imágen en espejo del tranductor.  Esto puede producirse también cuando hay un nivel aire agua en estómago o recto.

Revisión sobre artecfactos en endosonografía:

http://endosono.blogspot.com/2012/03/artefactos-en-endosonografia.html

Dr. Rafael Angel G.

Ictericia y Fiebre

Paciente de 75 años, colecistectomizado hace 20 años.  Consulta por una semana de fiebre y escalofrío e ictericia indolora.  Paciente diabético e hipotiroideo.

Laboratorio muestra elevación de bilirrubinas hasta 7 a expensas de la directa en 5.  Fosfatasa alcalina en 300 y elevación de TGO y TGP hasta 180.  Cuadro hemático con leucocitosis y desviación izquierda con 4 cayados. 

Eco abdominal muestra vía biliar de calibre normal.

Ante este cuadro clínico y con la sospecha de patología biliar se ordena endosonografía:  Se realiza con procesador lineal electrónico encontrando una vía biliar de 7.2 mm con múltiples cálculos en su interior. No se observa otra patología en el páncreas.

Con la confirmación endosonográfica se pasa inmediatamente a CPRE encontrando papila de aspecto normal.  Se canula observando colédoco poco dilatado con cálculos en su interior.  Se practica papilotomía y se extraen los cálculos con canastilla de Dormia.

Ante la sospecha clínica, con ecografía negativa,  la endosonografía permite un diagnóstico adecuado que orienta la conducta.  En este paciente el diagnóstico diferencial era una lesion tumoral como por ejemplo una neoplasia de la papila, que puede dar un cuadro similar o una colestasis intrahepática secundaria a infección  en otra parte del abdomen.

Dr. Rafael Angel G.

Leiomioma Esofágico Segunda Capa

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Paciente de 59 años.  En endoscopia hace dos años se encontró lesión levemente elevada, lobulada de 12 mm de longitud, en esófago, a 30 cmts de la arcada dentaria.  Caracterizada por endosonografía en 2011 como posible quiste de 27 x 21 cmts viene para control.  Paciente asintomático.

En la endoscopia se observa lesión elevada de 12 mm de longitud, dura al palparla con la pinza de biopsia.  No se deforma con el contacto.  

En laEndosonografía con procesador radial electrónico muestra lesión sólida hipoecoica, homogénea, bien delimitada,  originada en la segunda capa, muscular de la mucosa, lobulada,  de 9.5 x 3.1 mm, con señal dopple pobre.  La lesión no muestra refuerzo posterior.

Esta lesión es compatible con un leiomioma de la segunda capa, asintomático, menor de 1 cmt, por lo que se indica observación.

Dr. Rafael Angel G.

GIST Gástrico

Paciente de 54 años con síntomas de reflujo, a quien en endoscopia por esta patología se encuentra lesión submucosa en cara anterior del antro gástrico, esofagitis ulcerada.  Enviado para caracterización de la lesión por endosonografía.

Endosonografía con procesador radial electrónico muestra lesión sólida hipoecóica originada en la cuarta capa, muscular propia, de 22 x 24 mm, con componente  más exófítico que endofítico, de bordes bien delimitados.  Lesión levemente heterogénea por focos hiperecóicos e hipoecoicos escasos menores de 2 mm.  

Esta lesión es compatible con un GIST gástrico.  Paciente que va a ir a cirugía antirreflujo y se resecará también la lesión.

Enlaces a revisiones sobre lesiones submucosas:

http://www.endosono.blogspot.com/2012/10/blog-post.html

http://www.endosono.blogspot.com/2012/03/lesiones-submucosas.html

Dr.  Rafael Angel G.

Neoplasia de Cabeza de Páncreas - USE y CPRE

Paciente de 63 años con cardiopatía isquémica ingresa por cuadro de dolor abdominal e ictericia de aparición reciente.  Tac muestra masa de 25 mm en la cabeza del páncreas que obstruye la vía biliar, la que se encuentra dilatada hasta 15 mm.

Se realiza endosonografía con procesador lineal electrónico, encontrando vesícula con nivel de barro biliar con un pólipo de colesterol de 5 mm.  Masa de  29 x 21 mm, hipoecóica, hipovascularizada, de bordes mal definidos,  en la cabeza del páncreas que obstruye la vía biliar, la cual mide 15 mm en el hepático común.  El Wirsung no se observa dilatado.  Se observa claramente como hay una vía biliar prepapilar delgada que entra en la masa y al salir de esta se dilata.  No se observaron adenopatías ni compromiso vascular.  T2N0M0 por USE

Se realiza punción desde el bulbo con aguja 22 y se envía muestra para citología y bloque celular.  Informe anatomopatológico: Adenocarcinoma.

Inmediatamente luego de la Endosonografía se realiza una CPRE observando estenosis distal de la vía biliar con diltación proximal.  Se coloca stent 10 F en hepático común para drenaje.

La paciente esta siendo estudiada por cardiología como preparación para pancreatoduodenectomía.

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Dr. Rafael Angel G.

Leiomiomas Esofágicos y GIST Gástrico

Paciente de 80 años, cardiópata, en buenas condiciones. En endoscopia previa se observa lesión submucosa en esófago distal y otra lesión que comprime el estómago en cara posterior del cuerpo discretamente.  Es enviada para caracterizar las lesiones por endosonografía.

En el esófago se observa lesión hipoecóica originada en la 4 capa, homogénea, bien delimitada de 18 x 10 mm compatible con un leiomioma.  A este mismo nivel se observa otra lesión,  de las mismas características, de 5 mm de diámetro, compatible con un segundo leiomioma.

En estómago se observa una lesión hipoecoica originada en la cuarta capa, muscular propia, de 5 x  4 cmts, de crecimiento exofítico, con presencia de zonas anecóicas hasta de 5 mm, con señal doppler positiva, bien delimitada.  No se observan adenopatías.  Esta lesión corresponde a un GIST gástrico.

Se solicita un TAC abdominal para complementar el estudio.

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TAC abdminal muestra masa de origen en la pared gástrica, de 5 cmts de diámetro, sin compromiso de organos vecinos. La mas contacta la cola del páncreas pero hay plano de clivaje entre ellos. No se observan lesiones metastásicas.

La paciente se remite a cirugía por las características de la lesión gástrica para resección.  Teniendo en cuenta que las lesiones esofágicas son sugestivas de leiomioma, no requerirían intrevención en esta paciente añosa.

Dr. Rafael Angel G. 

GIST Gástrico Ulcerado

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Paciente de 37 años que consultó por sangrado digestivo alto. En la endoscopia encuentran, en la unión antro-corporal, cara anterior, una lesión submucosa de 5 cmts ulcerada y sangrando.  Remitido para una endosonografía.

En esta oportunidad se observa la lesión pseudopediculada que continúa ulcerada.  En la ecoendoscopia se encuentra lesión que se origina en la cuarta capa, de 48 x 36 mm, hipoecoica, inhomogénea por espacios anecóicos hasta de 5 mm, de crecimiento  endofítico, bien delimitada.  No hay infiltración de órganos vecinos.  No se observan adenopatías.

Este paciente  va a cirugía no solo por sus síntomas, el sangrado, sino por el tamaño de la lesión y el hallazgo de zonas de necrosis a la ecoendoscopia, lo que lo hace una lesión de riesgo.

Dr. Rafael Angel G.

Pseudoquiste Recidivante

Paciente con pancreatitis biliar necrotizante en Noviembre de 2011. Manejada con abdomen abierto, queda con fístula biliar externa que cierra pero desarrolla pseudoquiste en cuerpo y cola.  Manejado con stent transpapilar por 3 semanas con resolución temporal. Tiene vesicula in situ con colelitiasis

Regresa en Julio de 2012 con dolor abdominal, y elevación moderada de amilasas.  TAC muestra recidiva del pseudoquieste en cuerpo y cola del páncreas.

Su sintomatología indica tratamiento.  Se sospecha páncreas abandonado en la cola.

Se realiza endosonografía que muestra cabeza, cuello y parte del cuerpo del páncreas normales con Wirsung fino.  Distal a la confluencia,  el pancreas se interrumpe y aparece pseudoquiste mayor de 5 cmts, con contenido anecóico.  La vía biliar es de calibre normal, la vesicula contiene cálculos.

Se decidió tratamiento endocópico para intentar drenaje transpapilar. Se observa papila con papilotomía previa.  Se logra pasar  con guía a través del Wirsung al pseudoquiste.  Se toma muestra para amilasas, las cuales son informadas en 27,000.  Se coloca stent 6 F en el pseudoquiste para drenaje, no cabe una prótesis mayor. La paciente evoluciona satisfactoriamente inicialmente pero regresa con fiebre. Con sospecha de infección del pseudoquiste se realiza un drenaje percutáneo temporal. Con esto  e irrigaciones se logra controlar la infección. Dos semanas despues se retira el drenaje percutaneo y se coloca una nueva prótesis pancreática 9 French hasta el pseudoquiste por duodenoscopia, observando disminución de la cavidad en un 50%.  Se dejará la prótesis por 3 semanas y se hará nueva duodenoscopia y pancreatografía para retirar el stent.

Se realiza este nuevo procedimiento retirando el Stent 9 F y se contrasta obsevando Wirsung hasta el cuerpo, ya no se visualiza la cavidad quística.  Se controlará con ecografía.  La paciente está asintomática.

Se pueden ver las imágenes de mayor tamaño pulsando sobre ellas.

Dr. Rafael Angel G.

GIST Gástrico Pequeño

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Paciente a quien se detecta una lesión submucosa en cuerpo gástrico, durante una endoscopia.  Enviado para una endosonografía se observa lesión hipoecóica, originandose en la cuarta capa, de 10 mm de diámetro , de bordes bien definidos, homogénea.

Lesión de muy bajo riesgo, muy probablemente un GIST,  que indica control periódico por endosonografía, para detectar cambios en tamaño y en su interior.


Dr. Rafael Angel G.


Ver Presentación sobre GIST y su manejo en formato PDF.


Otra presentación de interes:


http://www.endosono.blogspot.com/2012/03/lesiones-submucosas.html

IPMN del Proceso Uncinado

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Paciente de 74 años con cuadro de 8 meses de dolor abdominal, ictericia, acolia  y escalofrío intermitentes, pérdida de peso.  Dos TAC informados como normales.  Antecedente de CA de Páncreas en 3 familires.  Se realiza Ultrasonido endoscópico y CPRE.

La biopsia directa del IPMN informó: Compatible con lesión mucinosa papilar intraductal con displasia de bajo grado.

Dr. Rafael Angel G.

Enlaces de interés; videos, casos y revisones:

http://endosono.blogspot.com/2012/06/utilidad-del-eus-en-neoplasias.html

http://endosono.blogspot.com/2012/03/casos-clinicos.html

http://endosono.blogspot.com/2012/04/casos-clinicos-cistadenomas-serosos.html

Neoplasia de la Cabeza del Páncreas con Compromiso Vascular

Para acceder al archivo que está en formato de presentación, pulsar sobre la imagen para poder bajarlo y poder verlo con una mejor resolución.

Paciente de 70 años que consulta por dolor, pérdida de peso e ictericia progresiva en las últimas semanas.  Se realiza endosonografía con punción de la masa y luego CPRE para drenar la vía biliar.

Dr. Rafael Angel G.

GIST Gástrico

Hombre de 78 años.  En endoscopia se observó lesión submucosa en cara posterior del cuerpo gástrico.  En otras instituciones realizaron ecoendoscopias previas: En 2008 lesión hipoecóica dependiedo de la 4 capa de 1 cmt de diámetro.  Controlado en 2009 con minisonda de 20 Mhz observando la lesión del mismo tamaño.

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Regresa para control en Julio de 2012 donde se observa lesión submucosa hipoecóica originada en la 4 capa, muscular propia, con componente intramural de 1 cmt de diámtro similar al observado anteriormente, pero con un componente extramural de 18 mm el cual tiene espacios anecóicos de 4 mm.

Dr. Rafael Angel G.

Divertículo Duodenal Simulando Lesión de Cabeza de Páncreas

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Paciente de 60 años que ingresó por dolor abdominal por lo que realizaron TAC que mostraba una imágen quística en la cabeza del páncreas que fué informada como quiste vs divertículo.  Fueordenada una endosonografía por su médico tratante.

Al hacer la endosonografía se observó endoscópicamente un divertículo de cuello angosto  y lleno de residuos de alimento, y a la econedoscopia se observa claramaente divertículo de gran tamaño y su comunicación al duodeno.  Se observan también los residuos abundantes dentro del este.  El divertículo desplaza la vía biliar y el Wirsung hacia distal.  Páncreas de ecotextura normal y Wirsung delgado.  Se llenó el duodeno y el divertículo con agua para poder verlo mejor a la ecoendoscopia.

Dr. Rafael Angel G.

Endosonografía de la vía biliar

Mujer de 34 años puérpera. Se presenta con dolor en hipocondrio derecho,  leve elevación de la fosfatasa alcalina, ecografía con vía biliar normal, colelitiasis con cálculos pequeños. Es envíada para CPRE con la sospecha de coledocolitiasis. Ya que la paciente presenta probabilidad baja a intermedia de coledocolitiasis se decidió realizar endosonografía para estudiar la vía biliar, ya que la CPRE por ser un procedimiento intervencionista debe ser, al máximo, utilizado para la realización de tratamiento no de diagnóstico.

En la endosonografía se confirmó la presencia de colelitiasis, la vesícula presentaba una pared engrosada y la vía biliar fue visualizada, en toda su extensión, de calibre normal sin alteraciones en su interior. A esta paciente se le realizó colecistectomía y está en su casa con buena evolución.

NOTA: Se puede hacer click en las fotos para visualizar mayor detalle.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias