SangradoDigestivo Alto por un GIST Yeyunal

Paciente de 45 años con sangrado digestivo alto remitido desde el área rural.  Llega con anemia severa.  Se realiza endoscopia digestiva alta sin encontrar lesiones en esofago, estómago o duodeno.  Sin embargo al visualizar la tercera porción duodenal y aspirar se observa sangre que viene desde el yeyuno.  Con el endoscopio de visión frontal estandar y compresión exrínseca en el abdomen superior para disminuir el asa a nivel gástrico se logra pasar el ángulo de treitz, visualizando a 10 cmts de este una lesion de bordes elevados y centro ulcerado.  No se observó un sitio específico de sangrado activo en la parte observada de la lesión.  El TAC mostró una masa en Yeyuno alto de aproximadamente 5 cmts de diámetro, de componente principalmente extrínseco.  Posteriormente fué operado y la lesión resecada.  No se presentó resangrado.

Dr. Rafael Angel G.

Sangrado Digestivo Alto en Paciente con Bypass Gástrico

Paciente de 55 años con Bypass Gástrico hace 2 años.  Ingresa por sangrado digestivo alto.  Se lleva a endosocpia donde se encuentra  en la vertinente yeyunal de la anastomosis, úlcera pequeña con un vaso expuesto.  Se infitra adrenalina y luego se fulgura con corriente monopolar con la canastilla de Dormia, combinando dos métodos de control para una mayor efectividad.

Dr. Rafael Angel G.

Sangrado Digestivo Alto - Control Endoscópico

Paciente de 75 años, tomador de AINES, ingresa con un sangrado digestivo alto.  Se realiza endoscopia observando una ulcera prepilórica con un vaso expuesto.  Se realiza inyección de Adrenalina al 1 x 20,000. y luego se fulgura el vaso con corriente monopolar a través de la canastilla de Dormia.  La ulcera tiene ahora una apariencia plana, despareciendo el vaso expuesto, el sangrado queda controlado.  Se combinan dos métodos de hemostasia para un mejor resultado en estos pacientes con alto riesgo de resangrado.

Dr. Rafael Angel G.

Estenosis Esofágica en un Lactante

Paciente de 2 y medio meses de edad.  Atresia esofágica y fístula traqueo-esofágica operada al nacer.  Hace 15 dias episodio respiratorio con intolerancia a la vía oral.  Esofagograma mostró estenosis en el área de la  anastomosis.

Bajo anestesia general y con un nasoendoscopio de 5.9 mm, se realiza endoscopia observando estenosis filiforme a 10 cmts de la arcada dentaria.  El área tiene marcada fibrosis y un pseudodivertículo pequeño.  Sólo pasa una guía hidrofilica 0.35 por el orificio estenótico.  Se dilata inicialmente con dilatadores biliares 5, 7 y 10 F y luego con un dilatador Savary 15 F, 5mm.  Se revisa observando adecuada dilatación.

Dr. Rafael Angel G.

Cálculo Simulando Neoplasia del Páncreas

Paciente de 70 años con ictericia indolora.  Ecografía con colelitiasis y dilatación de vía biliar.  Se realiza CPRE encontrando una papila de aspecto normal.  Al canular se observa una vía biliar dilatada y obstruida en su tercio distal.  Al cambiarlo de posición al decubito supino, e inyectar medio de contraste en la vía biliar distal, la imagen filiforme se hizo irregular.  Se practicó papilotomía, con dificultad se pasa la canastilla a proximál y se extrae un cálculo que estaba impactado en el colédoco distal, la causa de la obstrucción.  Drena bilis de retención y material purulento.  La imagen de obstrucción desaparece completamente.

Dr. Rafael Angel G.

Litiasis Residual del Colédoco

Paciente de 45 años con colecistectomía abierta hace 8 meses.  Continuó sintomática y presenta cuadro de ictericia a expensas de la directa con elevación leve de transaminasas y de fosfatasa alcalina.  Curiosamente la ecografía no mostró dilatación de vía biliar.  Se realiza CPRE encontrando cálculo enclavado en la papila el cual se libera con el papilótomo de aguja.  Se entra a vía biliar encontrando incontables cálculos secundarios, lo mismo que en el cístico.  Se extraen con canastilla de Dormia a través de la infundibulotomía.

Dr. Rafael Angel G.

Litiasis Residual del Colédoco

 

Paciente de 36 años con cirugía de vesícula, abierta, hace 3 años. Sintomática desde antes de la cirugía, continuó sintomática luego. Ecografía con dilatación de vía biliar y cálculo de 22 mm. Se realiza CPRE encontrando múltiples cálculos grandes en el colédoco y el cístico dilatado. Se amplió gradualmente la papilotomía para permitir la extracción de los cálculos. La mayoría de los cálculos, mixtos, se fragmentaban al extraerlos con fuerza. Uno de ellos, de aspecto cristalino, muy probablemente de colesterol, fué necesario romper con el litotriptor de Soehendra.

Dr. Rafael Angel G.

Coledocolitiasis Gigante - Litotripsia Mecánica

Mujer de 64 años a quien se le realizó CPRE por cuadro compatible con coledocolitiasis. Se encontró vía biliar de 20 mm con un gran defecto de llenado en su interior. Se realizó papilotomía amplia y se capturó el cálculo con la canastilla de Dormia, se intentó extraerlo pero por su tamaño no fue posible, por lo cual se realizó litotripsia mecánica, el cálculo se fragmentó en múltiples pedazos que se lograron extraer con la canastilla. Esta paciente tiene el diagnóstico de colelitiasis desde hace varios años y no acepta la cirugía. Hacer click en la imágen para verla con mejor detalle.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Sangrado por várices esofágicas. Ligadura con bandas.

Mujer de 80 años con cirrosis e hipertensión portal, quien presenta hematemesis profusa. Se realiza endoscopia digestiva alta y se observan tres cordones varicosos en el tercio inferior del esófago, uno de ellos con tapón de fibrina (foto 1,2), se liga con bandas elásticas. Observese en la foto 3 la várice con el tapón de fibrina ligada (pálida) y compárese con la foto 4, várice que no ha sangrado, después de ligadura (violácea).

En esta paciente se complementó el tratamiento con terapia con terlipresina intravenosa y fue manejada en la unidad de cuidado intermedio.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Carcinoma escamocelular de ano.

Mujer de 55 años, quien consultó por rectorragia en una ocasión, pérdida de peso significativa. Es enviada para colonoscopia. En el tacto rectal se palpa pequeña irregularidad en el canal anal. En la retroflexión se observó pérdida en la continuidad de la línea dentada, con lesión de 20 x 15 mm, a las 9 ( sacro 6 ) con borde activo, granular, la mucosa adyacente se observó normal. Se tomaron múltiples biopsias, en las cuales se observó pérdida de la elasticidad del tejido y sangrado fácil. Las biopsias fueron reportadas como carcinoma escamocelular infiltrativo, pobremente diferenciado.

Es importante recordar que para el estadiar este tipo de lesiones se debe tener en cuenta la presencia de adenopatías inguinales, iliacas, lesiones hepáticas y pulmonares. El tratamiento primario, que ha mostrado tasas de sobrevida por encima del 80 % a los 5 años es la quimioterapia ( 5-FU, mitomicina ), radioterapia. Dependiendo de la evolución este será el único tratamiento o podrá requerir nuevo ciclo de radio-quimioterapia y resección abdominoperineal.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Ulcera cardial con sangrado Forrest I A

Hombre de 50 años con artritis reumatoidea y polimedicado. Llega por hematemesis y schok hipovolémico. Se reanima, se pasa a endoscopia y se encuentra gran coágulo fresco, que cubre todo el fundus, mediante cambios posicionales y en fowler se logra despejar el coágulo del sito del sangrado y se observa úlcera grande cardial, en la pared posterior, cerca a la curvatura mayor, con vaso expuesto y sangrado a chorro. Se realiza control inicial con inyección de adrenalina 1 en 20.000 y finalmente se complementa el control del sangrado con electrocoagulación del vaso expuesto.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Cáncer de Cabeza de Páncreas

Hombre de 82 años, quien consultó por ictericia y deterioro progresivo de su estado general y prurito. Realizan TAC qu mostró lesión hipodensa mal definida en la cabeza del páncreas y vía biliar intra y extrahepática dilatada.

Se realiza CPRE y se identifica estenosis del colédoco intrapancreático con dilatación de la vía biliar proximal. Se deja stent plástico 10 Fr, que permite el drenaje de bilis de retención en abundante cantidad. Quedó aerobilia.

El manejo con stent en este tipo de pacientes es una muy buena opción paliativa. Según la evolución y si no se le puede ofrecer manejo quirúrgico, es posible manejarlos con prótesis metálica autoexpandible. (Hacer click en la imágen para verla con mayor detalle)

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Colangitis en paciente diabética.

Mujer de 65 años, diabética, quien fue hospitalizada por cuadro de fiebre, escalofríos, no dolor abdominal. Durante su valoración se observó ictérica, bilirrubinas y fosfatasa que mostraban patrón obstructivo y ecografía con vía biliar dilatada y colelitiasis.

Se realiza CPRE y se encuentra papila muy abombada con expulsión espontánea de pus. Se contrastó vía biliar de 14 mm con defectos de llenado en su interior. La vesícula se contrastó con defectos de llenado. Se realizó papilotomía y se extrajo varios cálculos secundarios, pus densa. Se observó aerobilia.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Cálculo pancreático impactado en la papila - Colangitis secundaria

Hombre de 51 años con cuadro de dolor sordo en epigastrio y fiebre. Durante la hospitalización se tornó ictérico y se documentó elevación de bilirrubinas a expensas de la directa y fosfatasa alcalina elevada. Se realizó ecografía que reportó vía biliar dilatada, vesícula sin cálculos.
Se realiza CPRE y se identifica una papila muy abombada, con poro congestivo y fragmentos de cálculo blanco en el poro. Al tocar el poro con el papilótomo se obtiene salida de abundante material purulento y bilis de retención a presión. Se contrastó vía biliar y se observó adelgazamiento del colédoco intrapancreático, la vía biliar proximal estaba dilatada, la vesícula se contrastó sin defectos de llenado. No se encontraron cálculos biliares como causa de la obstrucción. Después de realizar la papilotomía se observa tejido necrótico en su parte interna y se identifica el espacio donde estaba alojado el cálculo pancreático. Se canula y contrasta el Wirsung y se obtiene salida de material caseoso abundante. Al contrastar se observan ramas anómalas amputadas en la cabeza pero el Wirsung en todo su trayecto se observa normal. Con la ayuda de la canastilla se extraen un gran cálculo pancreático de 15 x 8 mm y otro mas pequeño. Se observó drenaje adecuado de la vía biliar y del páncreas.

Es muy infrecuente la presencia de colangitis secundaria a obstrucción de la papila por un cálculo pancreático, hay pocos casos reportados a nivel mundial. Este es el segundo caso que tenemos en nuestra unidad en menos de un mes. Es muy importante frente al hallazgo de colangitis sin presencia de anomalías de la papila o presencia de cálculos biliares descartar la presencia de litiasis pancreática como causa de este patología.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Sangrado Variceal - Ligaduras

Paciente de 70 años que ingresa con sangrado rutilante, hematemesis. Antecedente de varices esofágicas tratadas hace dos años medicamente en otra institución. Se realiza endoscopia observando varices grandes que comprometen todo en esófago y llenan la luz, con signos rojo cereza y un tapón de fibrina distal. Se realiza ligadura con ligador multibanda comenzando en el cardias y progresando hacia proximal, involucrando en una de las ligaduras el tapón de fibrina.

Se manejó además con Terlipresina, 2 mgs iniciales y luego 1 mg cada 4 horas IV. La paciente estuvo hospitalizada y en este momento está ambulatoria en proceso de erradicación de las várices. Lleva 3 procedimientos de ligadura en este momento, con un total de 26 bandas colocadas.

Dr. Rafael Angel G.

Cálculo con Nucleo de Seda Produciendo Colangitis

Paciente de 71 años que consulta por dolor cólico en hipocondrio derecho irradiado a dorso, fiebre y escalofrío, leucocitosis, elevación de bilirrubinas a expensas de la directa y fosfatasa alcalina, transaminasas elevadas moderadamente. Antecedente de colecistectomía abierta hace 14 años.

Se lleva a CPRE donde se encuentra drenaje de material purulento por la papila. Se canula y contrasta vía biliar dilatada con un cálculo en su interior. Se practica papilotomía drenando abundante material purulento. Se extrae el cálculo con canastilla de Dormia. Se observa que el cálculo es de pigmento y tiene una forma irregular como de cometa. Se extrae al exterior donde se observa que está formado por un núcleo de sutura de seda rodeado de barro biliar.

Dr. Rafael Angel G.

Coledocolitiasis

Paciente de 58 años con ictericia obstructiva de 1 mes de evolución acompañada de dolor abdominal leve. Indígena que vive en área rural, población con una alta incidencia de litiasis biliar. La Ecografía muestra dilatación de vía biliar y vesícula sin cálculos. Bilirrubinas elevadas a expensas de la directa. Fosfatasa alcalina Elevada 4 veces. Transaminasas levemente elevadas.

Se realiza CPRE con precorte para acceder a la vía biliar, sobre una papila prominente, papilotomía y extracción de un cálculo único del colédoco. La vesícula no se contrastó.

Dr. Rafael Angel G.

Lesión de Dieulafoy Rectal

Paciente de 72 años con ACV y Parkinson. Antecedente reciente de neumonía e impactación fecal y gastrostomía endoscópica. Ingresa por cuadro de sangrado digestivo bajo que causó hipotensión y baja significativa de su hemoglobina. Se realiza Endoscopia Digestiva Alta sin encontrar un sitio de sangrado, y Colonoscopia Total en la cual se visualiza al final, en la retroflexión , una lesión de Dieulafoy en recto bajo. Se procede a colocar una ligadura con el ligador multibanda montado sobre un endoscopio y en retroflexión. Evoluciona sin resangrado.

Dr. Rafael Angel G.

Banda Gástrica Extruida

Paciente de 44 años con banda gástrica colocada hace 6 años. Sintomático con reflujo. Endoscopia digestiva alta muestra banda sostenida por un puente de tejido de 1 cmt, colgando en el fondo gástrico. Se extrae el botón subcutáneo para liberar la banda. Luego se entra con el endoscopio de visión frontal. En este caso se utiliza una guía tipo Jagwire de 4 metros la cual se pasa a través del endoscopio y de la banda y se recupera nuevamente con el endoscopio y una pinza de cuerpo extraño. Se pasan el litotriptor de Soehendra las dos puntas de la guia y se procede bajo visión endoscópica directa a seccionar la banda, apretando la guía con el litotriptor. Con pinza de cuerpo extraño se retira la banda por la boca.

En una publicación nuestra previa se sugiere la utilización de una guía monofilamento no recubierta. En este caso sirvió perfectamente esta guia tipo Jagwire recubierta. También en esa oportunidad el procedimiento se realizó en dos sesiones pues fue necesario seccionar el puente de mucosa que sostenía la banda. En este caso no fue necesario pues la banda deslizó y salió facilmente al ser halada con la pinza de cuerpo extraño.

Tratamiento endoscópico de banda gástrica penetrada. Rev Col Gastroenterol 2007; 22(3): 238-242.

Adjunto el video del caso que motivó esta publicación.

Dr. Rafael Angel G.
Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Coledocolitiasis y Bilroth II

Paciente con BII e ictericia obstructiva por coledocolitiaisis. Se realiza CPRE con endoscopio de visión frontal, entrando por el asa aferente hasta la papila. Se realiza precorte para acceso y para la papilotomía. Este se realiza hacia las 5, sobre la parte más prominente de la papila, la rodilla. Luego de contrastar se extraen los cálculos.

He tenido una mala experiencia usando el duodenoscopio para los pacientes con BII. Este equipo es más rígido y puede llevar a perforación del asa aferente. El endoscopio de visión frontal es mas delgado y flexible y permite un acceso de frente tanto a nivel de la anastomosis para buscar la entrada al asa aferente y navegar a través del asa hasta la papila. No hecho de menos la uña.

Dr. Rafael Angel G.

Cálculo pancreático impactado en la papila mayor.

Hombre de 36 años con cuadro crónico de dolor en hemiabdomen superior irradiado al dorso. Llega ahora con exacerbación del dolor. Los paraclínicos sugirieron patrón obstructivo biliar. Realizan ecografía en donde se observa colédoco y Wirsung dilatado, con una imágen compatible con cálculo en el colédoco intrapancreático.

Se realiza CPRE y se observa papila edematosa, dura. Se intenta canular y no es posible, por lo cual se realiza infundibulotomía y se identifica un cálculo blanquecino, espiculado, firmemente adherido a la papila. Se canula vía biliar la cual está ligeramente dilatada, la vesícula se contrasta normal.

El hallazgo de un cálculo blanco, espiculado nos hizo pensar en que este provenía del Wirsung, por lo cual se canula y contrasta este, se observa muy dilatado, con dos defectos de llenado mas, uno en la cabeza y otro en el cuerpo. Se intentan extraer los cálculos con canastilla de Dormia pero estos están muy adheridos por lo cual se decide dejar prótesis plástica 8 Fr. Click sobre las imágenes para aumentarlas.

La presencia de un cálculo pancreático impactado en la papila produciendo obstrucción biliar y pancreática es muy poco frecuente. Hay menos de 10 casos reportados en el mundo. En este centro es el segundo caso.

Consultar: Ictericia obstructiva secundaria a cálculo pancreático impactado en la papila. Rev Col Gastoenterol 2004; 19(2): 149-150

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Dr. Rafael Angel G.

Papila mayor en el bulbo duodenal

Mujer en la sexta década de vida quien consultó por cuadro compatible con colangitis. Se realizó CPRE y se encontró píloro deforme abierto, bulbo duodenal retraído y en su pared anterior se observan dos poros que corresponden al Wirsung y a la vía biliar.

Fue necesario instrumentar la papila desde el estómago. Se contrastó vía biliar y se observó deformidad de esta en palo de golf. Se realizó papilotomía y se obtuvo drenaje de pus y barro biliar. Quedó aerobilia.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Trauma Cerrado de Abdomen.

Hombre de 19 años quien recibió trauma cerrado (patada) en abdomen durante un partido de fútbol. Posteriormente inició con dolor abdominal, emesis biliosa. Se realiza amilasa que fue elevada y TAC abdominal contrastado en donde se evidenció fractura anterior, incompleta del páncreas a nivel del cuello, no se observaron colecciones. Frente a estos hallazgos se le realiza pancreatografía retrógada endoscópica en donde se visualizó extravasación del medio de contraste en el cuello de la glándula, por lo cual se coloca stent plástico 5 Fr de 9 cm.

En pancreatitis por trauma abdominal, la CPRE está indicada pues por el mecanismo del trauma el Wirsung tienen alta probabilidad de lesionarse. El realizar la CPRE temprana permite ferulizar este conducto y prevenir las complicaciones. Es importante tener presente que estas prótesis son temporales y se deben retirar para evitar daño del Wirsung.

Dra. Brenda Lucía Arturo A.
Dr. Rafael Angel G.

Cálculo Grande.

Mujer de 44 años diabética, quien consultó por cuadro compatible con colangitis. En ecografía se identifica vía biliar de 18 mm y un defecto de llenado en el colédoco.

Se realiza CPRE en donde se identifica edema del infundíbulo de la papila. Se contrasta y se identifica vía biliar dilatada con varios defectos de llenado. Se realizó papilotomía amplia y se extrajeron abundantes cálculos blandos y pus denso. En el control fluoroscópico se observó defecto de llenado alargado de 20 mm. Con canastilla de Dormia fue posible la extracción de este cálculo primario. Se observó drenaje completo, quedó aerobilia. Hacer click en la imágen para ampliarla.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Ampulectomía

Video del procedimiento publicado en este blog el 24 de noviembre de 2008.

Dra. Brenda Lucía Arturo A

Dr. Rafael Angel G.

Fistula de Luschka - Coledocolitiasis.

Mujer de 54 años a quien se le realizó colecistectomía de urgencia. Se encontró piocolecisto, se realizó colecistectomía sin complicaciones. La paciente presentó evolución tórpida en el POP, distensión abdominal, dolor en hipocondrio derecho tipo cólico e inició con ictericia. Toman ecografía que reporta abundante líquido libre en cavidad. Las bilirrubinas y la fosfatasa alcalina mostraban un patrón de obstrucción biliar por lo cual se le realizó CPRE. En este procedimiento se encontró coledocolitiasis única y una fístula de bajo grado en el lecho vesicular compatible con fístula del conducto de Luschka. Se realizó papilotomía y extracción del cálculo, se observó drenaje adecuado del medio de contraste y quedó aerobilia.

En las fístulas de bajo grado, la sola realización de la papilotomía es suficiente para su cierre. Es importante descartar coledocolitiasis que puediera perpetuar la fístula.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Lesión gástrica

Mujer de 46 años con epigastralgia persistente. Se le realizó endoscopia digestiva alta y se observó, por encima del ángulo en la pared posterior, esta lesión deprimida atípica, de bordes irregulares, lesiones satélites hipervascularizadas, su base tenía mucosa de aspecto velloso. Se tomaron biopsias que mostraron adenocarcinoma en células en anillo de sello.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Lesiones en la segunda porción duodenal

La valoración de la segunda porción duodenal es importante durante la endoscopia convencional, pues las lesiones en esta zona aunque son poco frecuentes se presentan. En este paciente, se observó una lesión de aspecto submucoso al frente de la papila mayor, esta se pudo visualizar bien con el endoscopio de visión frontal.

A este paciente se le realizó endoscopia por síntomas dispépticos. Con el endoscopio de visión frontal se identificó una lesión de aspecto submucoso en la segunda porción duodenal que no fue posible caracterizar bien, por lo cual se cambio al endoscopio de visión lateral logrando definirla mejor. Se trataba de una lesión de la papila menor, con zonas ulceradas, en las fotos se puede observar la ubicación de la lesión y la relación con la papila mayor. Se tomaron biopsias que mostraron tumor neuroendocrino de papila menor.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias