Piliflebitis. Una patología poco frecuente

Hombre de 35 años a quien se le realizó apendicectomía por apendicitis gangrenada. Durante su evolución postoperatoria se tornó ictérico, se estudió y se diagnosticó colestasis secundaria a su proceso infeccioso. Persistió con picos febriles ocasionales y dolor epigástrico, fue enviado para endoscopia digestiva alta y en esta se encontraron varices esofágicas grado I y congestión de los vasos submucosos fúndicos y corporales.

Frente a estos hallazgos, teniendo en cuenta la evolución del paciente se sospechó trombosis séptica de la porta. Se realizó TAC Abdominal contrastado y se evidenció trombosis con signos inflamatorios que se extendía desde la vena mesentérica superior, confluente esplenomesentérico, tronco de la porta y progresaba hasta la rama derecha de la porta a nivel intrahepático. Las áreas de menor densidad intravasculares y el halo hiperdenso hablan del compromiso trombótico e inflamatorio.

La piliflebitis ( trombosis séptica de la porta ) es una complicación rara, que se presenta en menos del 4% de los pacientes con apendicitis aguda. Esta alteración está asociado con la infección por Bacteriodes Fragilis que genera enzimas destructoras del endotelio. Cuando ocurre esta patología el tratamiento antibiótico contra gram negativos y anaerobios durante cuatro semanas es lo recomendado. En cuanto a la anticoagulación hay mucha controversia. Es importante el estudio de enfermedades subyacentes en estos pacientes, como enfermedades del colágeno o cualquier patología protrombótica que esté asociada.

Brenda Lucía Arturo Arias

Fístula Biliar

Paciente colecistectomizado que desarrolla biliperitoneo. Se practica CPRE encontrando filtración en el cístico. Se practica papilotomía drenando completamente la vía biliar. La fístula se clasifica como de bajo grado, ya que se contrasta la vía biliar intrahepática antes de verse la filtración. Clasificada así y observando un drenaje completo luego de la papilotomía, no se necesita una endoprótesis para su tratamiento.

Dr. Rafael Angel G.

BII - Fístula Biliar Interna

Paciente con BII, Colecistectomía difícil, sonda transcística que se salió. Desarrolla ictericia. Ecografía con vía biliar dilatada. Se entra con duodenoscopio. Se observa estómago pequeño y anastomosis BII. Asa aferente larga difícil de navegar llegando a la papila con un asa que no se logra reducir haciendo el procedimiento dispendioso. Se logra entrar a vía biliar y contrastar observando un colédoco con cálculos y un cístico dilatado, fístula del cístico que llena colección subhepática. Se deja un Stent biliar. No se logrra colocar en endoscopio en buena posición para una papilotomía en este caso.

Dr. Rafael Angel G.

Piocolecisto

Paciente con dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia. Ecografía con colelitiasis, paredes de vesícula engrosadas y dilatación de vía biliar. En CPRE papila inflamada, al contrastar vesícula excluida que se permeabiliza durante el procedimiento observandose paredes irregulares y colelitiasis, comienza a drenar material purulento. Se realizó papilotomia y revisíón de vía biliar con canastilla de Dormia sin encontrar cálculos en colédoco.

Dr. Rafael Angel G.

Quemadura esofágica por alcalis. Una semana después.

Este paciente que ingirió alcalis y sufrió quemadura esofágica grado IIIA, fue manejado con nutrición parenteral, seguimiento y vigilancia estricta de signos vitales y respuesta inflamatoria. Una semana después asintomático y en la endoscopia se observa mejoría importante de su cuadro necrótico. En el tercio medio hay una área corta cubierta de fibrina que compromete el 70 % de la circunferencia. Es posible que en el futuro desarrolle estenosis, pero su pronóstico es bueno pues no se afectaron todos los cuadrantes.


Brenda Lucía Arturo Arias

Personal de Endoscopia Terapéutica SES

Juan Carlos Blanco, Técnio de Rx
Claudia Cardona, Auxiliar de CPRE
Dr. Rafael Angel G.
Maryori Villegas, Auxilar
Dra. Brenda Lucia Arturo A.
Dra. Liliana Giraldo

Coledocolitiasis - Fístula Suprapapilar

Paciente con coledocolitiasis. Se observa al entrar una fístula suprapancreática lo cual no es un hallazgo infrecuente en pacientes con coledocolitiasis. Significa paso de cálculo impactado con anterioridad, al ulcerarse la papila. Se puede corroborar con antecedentes clínicos del paciente.

Se canula por la fístula, lo que se hace en forma expedita. Se amplía con el papilótomo y se extrae el cálculo del colédoco.

Dr. Rafael Angel G.

Prótesis esofágica

Mujer de 76 años con tumor del tercio medio del esófago con obstrucción del 80% de la luz. Previa dilatación con Savary, se colocó prótesis metálica autoexpandible. En la imagen de rayos X, se observa el marcador proximal que se coloca para guiar la ubicación de la prótesis. Se comprueba la permeabilidad con medio de contraste. A estos pacientes se les explica y adjunta las características de la dieta para evitar la obstrucción de la prótesis.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Dr. Rafael Angel G.

Pancreatitis Biliar

Mujer de 56 años con coledocolitiasis y pancreatitis biliar. Se realiza CPRE y se extraen tres cálculos secundarios, uno de los cuales se encontraba en el hepático izquierdo, se logró capturar y extraer con la canastilla de Dormia.

Brenda Lucía Arturo Arias

Quemadura esofágica por alcalis

Hombre de 70 años, quien por equivocación ingirió detergente para limpiar estufas. En su casa le provocaron emesis para eliminar la sustancia. El paciente refiere odinofagia. Se encuentra sin signos de respuesta inflamatoria. Se realiza endoscopia digestiva alta a las 20 horas de ocurrido el acontecimiento. Durante la endoscopia se encuentra úlceras en labios, orofaringe y compromiso progresivo de todo el esófago. Hay erosiones, exudado, necrosis superficial que compromete toda la circunferencia hasta la unión esofagogástrica, lo que se clasifica como quemadura grado III A. El riesgo de perforación es alto. En el estómago no se observan lesiones.
Es importante tener presente que el vómito no se debe inducir en estos pacientes pues se produce doble exposición a la sustancia lesiva. Al realizar una endoscopia frente a estas circunstancias, se debe tener presente que el procedimiento debe hacerse con mínima insuflación y siempre bajo visión directa durante el avance del equipo.

Brenda Lucía Arturo Arias

Neoplasia de la Cabeza del Páncreas

Paciente con neoplasia de la cabeza del páncreas e ictericia. En la CPRE se observa infiltración duodenal. Se colocó prótesis plástica en vía biliar para drenarla.

Dr. Rafael Angel G.

Coledocolitiasis

Imágenes de una CPRE para extracción de cálculos del colédoco.

Dr. Rafael Angel G.

Litiasis recidivante del colédoco

Paciente con colecistectomía y CPRE previa para extracción de cálculos. Regresa 3 años después con dolor y sindrome biliar obstructivo. Se practica nueva CPRE encontrando vía biliar dilatada con cálculos primarios en su interior. Se amplía la papilotomía y se extraen los cáclulos.
Dr. Rafael Angel G.

Disfagia recurrente luego de prótesis esofágica

Paciente que rechaza cirugía por neoplasia de esófago distal tipo adenocarcinoma. Se colocó prótesis autoexpandible. Cuatro meses después regresa con disfagia. Se practica endoscopia observando hiperplasia benigna de la mucosa del esófago que obstruye a nivel proximal y distal. Luego de dilatar se coloca una prótesis de mayor longitud dentro de la anterior para volver a permeabilizar el esófago.

Dr. Rafael Angel G.

Vómito persistente luego de prótesis esofágica

Paciente con neoplasia de esófago distal inoperable. Se coloca prótesis esofágica pero persiste vómito. Se revisa observando buena permeabilidad de la prótesis, estomago con material retenido a pesar de píloro permeable y duodeno sin obstrucción. Hay un retardo de vaciamiento por compromiso de nervios vagos a nivel del cardias. Se formulan proquinéticos.

Dr. Rafael Angel G.

Neoplasia de Esófago

Paciente con disfagia y neoplasia de esófago por adenocarcinoma en esófago distal. Se coloca prótesis autoexpandible cubierta para permeabilizar el esófago.

Dr. Rafael Angel G.

Sindrome Pilórico

Paciente de 70 años con síndrome pilórico secundario obstrucción duodenal. El TAC muestra lesión de colon ascendente. Se coloca prótesis autoexpandible para permeabilizar el duodeno.

Dr. Rafael Angel G.

Dra. Brenda Lucia Arturo Arias

Mosaico de Cálculos

Múltiples imágenes de cálculos extraídos durante CPRE.

Dr. Rafael Angel G.

Hacer click en la imágen para verla de mayor tamaño.

Operación de Nissen

Paciente con disfagia luego de operación de Nissen. Se observa cardias con fundoplicatura funcional, sin estenosis. Se presenta la disfagia por trastorno de motilidad del esófago que impide que el bolo venza la resistencia causada por la fundoplicatura.

Dr. Rafael Angel G.

Esclerosis de Varices Esofágicas

Luego de varias sesiones de ligadura, cuando no se encuentran más varices para ligar, se realiza una esclerosis perivariceal con Polidocanol 1 %, buscando infiltrar la submucosa, para evitar la recurrencia de las varices.

Dr. Rafael Angel G.

Ligadura de Varices ESofagicas

Paciente cirrótica que sangra en un postoperatorio. En la endoscopia se observan erosiones en cardias a nivel de las varices distales. Se colocan 6 ligaduras. No se presenta un nuevo sangrado.

Dr. Rafael Angel G.

Coledocolitiasis

Paciente con coledocolitiasis. Se practica CPRE realizando papilotomía y extracción del cálculo con canastilla de Dormia.

Dr. Rafael Angel G.

Neoplasia de la Papila

Paciente con ictericia intermitente, colecistectomizada, ecografía con vía biliar dilatada. En CPRE se observa una papila irregular con poro carcomido, que corresponde a neoplasia de la papila. Se canuló por el poro encontrando vía biliar dilatada, se practicó esfinterotomía máxima logrando buen drenaje mientras la paciente va a cirugía.

Dr. Rafael Angel G.

Sindrome de Mirizzi

En esta imagen de la colangiografía por CPRE se observa la vesícula confluente con el hepático común y como un cálculo a este nivel obstruye la vía biliar. Se soluciona colocando una endoprótesis sobre el cálculo y luego llevando la paciente a cirugía.

Dr. Rafael Angel G.

Neoplasia de la Cabeza del Páncreas

Drenaje por medio de CPRE con colocación de Stent plástico 10 F, de neoplasia de la cabeza del páncreas obstruyendo el colédoco. Drena bilis sin pigmento lo que sugiere una obstrucción de larga data con un pronóstico malo.

Dr. Rafael Angel G.

Cálculo impactado en la papila

Paciente con ictericia indolora de 15 días de evolución, vómito persistente. Ecografía con colelitiasis y vía biliar dilatada. Se realiza CPRE encontrando cálculo impactado único que se libera con el papilótomo de aguja.

Dr. Rafael Angel G.

Sindrome Pilorico por Cancer Gastrico

Paciente desnutrido con Kwashiorcor. Estomago distendido lleno de residuo, esofagitis severa y neoplasia prepilórica que obstruye el drenaje. Se dilata el píloro con balón de 20 mm y luego se coloca sonda naso-enteral. El objetivo es nutrirlo y llevarlo a cirugía.

Dr. Rafael Angel G.

Colangiografía por Asa de Cheng

Paciente de 58 años con tumor de Klatskin operado. Presenta con estenosis de la anastomosis y absceso hepático. Se sospecha recidiva tumoral de la anastomosis. Se entra por asa de Cheng observando infiltración de la anastomosis, al contrastar se observa dilatación de árbol biliar izquierdo y absceso central que comunica con la vía biliar. Se colocan 2 endoprótesis 9 F de 8 cmts las cuales drenan bien la vía biliar y el absceso.

Dr. Rafael Angel G

Pancreatitis Biliar y Coledocolitiasis

Paciente con pancreatitis biliar Balthazar B por TAC. Vía biliar dilatada y vesícula escleroatrófica con cálculos. Se practica CPRE observando edema duodenal, se canula vía biliar levemente dilatada con cálculos secundario en su interior. Se practica papilotomía y se extrae con canastilla de Dormia. Se observa un cálculo radio-opaco en vesícula la cual no se contrasta. Paciente evolucionando satisfactoriamente.

Dr. Rafael Angel G.

Papila desembocando en bulbo

Paciente con antecedente de sangrado digestivo tratado por endoscopia. Ahora viene por ictericia obstructiva, colelitiasis y coledocolitiasis. En la CPRE se encuentra deformidad antro-pilórica con papila en primera porción. Se observa al canular una vía biliar transversal con cálculos. Se practica papilotomía y se extraen los cálculos con canastilla de Dormia.

Dr. Rafael Angel G.

Cístico de Desembocadura Baja

Paciente que luego de colecistectomía presenta ictericia. En la CPRE se observa un cístico de desembocadura prepapilar, posterior y a la izquierda el cual contiene cálculos. El cístico es del tamaño del colédoco. La porción terminal de la vía biliar luego de la desembocadura del cístico es muy delgada. Se practica papilotomía y se extraen los cálculos con canastilla de Dormia.

Dr. Rafael Angel G.

Sindrome de Mirizzi I

Paciente con ictericia obstructiva. En la CPRE se encuentra cístico de desembocadura posterior obstruido por un cálculo que comprime la vía biliar. El cístico es delgado y el cálculo de mayor tamaño. Se soluciona la obstrucción con endoprótesis mientras el paciente va a cirugía.

Dr. Rafael Angel G.

Cálculo en el Cístico causando obstrucción

En una CPRE por ictericia obstructiva se encuentra un cístico de desembocadura baja con un cálculo en su interior que causaba obstrucción. Se extrae con canastilla de Dormia.

Dr. Rafael Angel G.

Ulcera Neoplásica en Duodeno

Paciente con neoplasia de cabeza de páncreas. Durante la CPRE se observa ulcera profunda en segunda porción de duodeno en relación al tumor. En los Rx se observa la profundidad del defecto.

Dr. Rafael Angel G.

Ascaris y Cálculos

Todavía es común observar la migración de Ascaris a la vía biliar, en ocasiones coincidiendo con la presencia de coledocolitiasis.

Dr. Rafael Angel G.

Litiasis Residual del Colédoco

Paciente de 21 años, colecistectomizada hace 10 días. Continua sintomática y la ecografía muestra dilatación de la vía biliar. Se practica CPRE encontrando papila inflamada, al canular y contrastar la vía biliar se observa cálculo de 5 mm. Se practica papilotomía y se extrae el cálculo con canastilla de Dormia.

Dr. Rafael Angel G.

Neoplasia de Cabeza de Páncreas

Paciente de 48 años, campesino, con pérdida de peso de 3 meses de evolución, ictericia hace 15 días, vómito esta semana. Se encuentra ictérico, con anemia moderada y con dilatación de vía biliar intra y extrahepática en la ecografía. Se realiza CPRE observando cuncho de café en el estomago, sangra fresca en el píloro y bulbo proveniente de estenosis infiltrada de ángulo duodenal. Se logra franquear la estenosis encontrando que la infiltración tumoral se extiende hasta la papila. Se canula vía biliar dilatada y obstruida en su tercio distal. Se coloca prótesis de teflón de 10 French, de 8 cmts de longitud que drena bilis de retención. Se toman biopsias de la infiltración.

Dr. Rafael Angel G.

Coledocolitiasis Primaria

Paciente de 94 años con dolor lumbar e ictericia. Ecografía con vesícula con barro y vía biliar normal. Se realiza CPRE encontrando vía biliar de calibre normal, con cálculos de 4 mm en hepático común, delesnables, de barro. Se practica papilotomía y se extraen con canastilla de Dormia.

Dr. Rafael Angel G.
Dra. Brenda Lucia Arturo Arias

Coledocolitiasis Recidivante

Paciente de 79 años con riesgo cardíaco prohibitivo para colecistectomía. Hace 2 años papilotomía y extracción de cálculo grande del colédoco. Regresa con cuadro obstructivo. Se realiza CPRE y se aumenta la papilotomía. Se logran extraer cálculos secundarios, duros, del colédoco. Cálculos que pasaron desde la vesícula en este tiempo. Aún hay cálculos en vesicula escleroretractil.

Dr. Rafael Angel G.

Coledocolitiasis

Paciente con ictericia obstructiva. En la CPRE se encuentra cálculo alargado grande en vía biliar. Se practica papilotomía amplia y se logra extraer con canastilla de Dormia.

Dr. Rafael Angel G.

Colangitis Supurada

Paciente con neoplasia de la vía biliar en su tercio medio, comprobada por patología. Manejada con endoprótesis plásticas. Llega en mal estado. Se encuentra colangitis supurada. Se colocan 3 stent 10 F para un buen drenaje y se lava la vía biliar. Se colocará stent autoexpandible para un mejor drenaje de mayor duración.

Dr. Rafael Angel G.

Papilotomia sobre Prótesis

Colocación de prótesis 10 F en paciente con neoplasia de tercio medio de colédoco. Se practica papilotomía con papilótomo de aguja sobre con la prótesis como guía, para evitar obstrucción del orificio del Wirsung que puede causar una pancreatitis.

Dr. Rafael Angel G.

Cálculos Primarios del Colédoco

Paciente de 94 años. En la ecografía no se observó vesícula y la vía biliar se encontró dilatada. Se practica CPRE observando múltiples cálculos en colédoco. La vesícula nos e visualiza. Se practica papilotomía y se extraen cálculos blandos, delesnables que toman la forma del colédoco. Se deja la vía biliar limpia.

Dr. Rafael Angel G.

Mirizzi IV

Paciente con obstrucción biliar intermitente. Se practica CPRE observando gran cálculo en hepático común alto, que lo dilata y deforma. La vesícula forma cuerpo con el colédoco y los cálculos han erosionado la pared de ambas estructuras formando una gran fístula y dando este aspecto en la colangiografía. El colédoco distal es de calibre normal. Se coloca una prótesis en hepático izquierdo para facilitar el drenaje biliar mientras va a cirugía.

Dr. Rafael Angel G.

Coledocolitiasis - Papila en divertículo

Paciente de 96 años con coledocolitiasis. En CPRE se encuentra papila en divertículo. Se canula observando múltiples cálculos en colédoco. La vesícula no se contrasta. Se practica papilotomía y se extraen los cálculos con canastilla de Dormia.

Dr. Rafael Angel G.

Papila Intradiverticular - Coledocolitiasis

Paciente de 85 años con dolor repetido en epigastrio irradiado a dorso, ictericia y elevación de transaminasas y fosfatasa alcalina. Se realiza CPRE observando divertículo de cuello amplio con la papila en su borde medial mirando hacia atras. Se logró entrar con precorte contrastando vía biliar de calibre normal con un cálculo de 4 mm en su interior. La vesícula no se contrastó. Se extrae el cálculo con canastilla de Dormia. Queda con buen drenaje.

Dr. Rafael Angel G.

Enfermedad de Caroli

Paciente de 50 años, colecistectomizado, con dolor epigástrico y ecografía con litiasis hepática izquierda. Se practica CPRE observando saco con cálculos en la periferia del hepático derecho. Es una dilatación sacular única. No hay otros segmentos comprometidos. Se remite para cirugía.

Dr. Rafael Angel G.

Coledocoduodenostomia Latero-Lateral

Paciente con fiebre y escalofrío y sospecha de infección biliar. Se lleva a CPRE con antecedente de dos cirugías biliares hace 20 años. Se observa coledocoduodenostomía amplia, sumidero a la derecha y hepático común a la izquierda. Se practica colangiografía con balón observando un hepático izquierdo predominante con atrofia del lóbulo derecho. Se sospecha absceso hepático por desplazamiento de ramas en el lado izquierdo. No se encontraron cálculos u obstrucciones.

Dr. Rafael Angel G.

Tumor de Klatskin y Coledocolitiasis

Paciente colecistectomizada recientemente. Desarrolla ictericia obstructiva. En la CPRE se observan dos cálculos distales y estenosis por compromiso tumoral de la bifurcación con obstrucción independiente de ambos conductos hepáticos. Ambos se contrastaron. Se practicó papilotomía con extracción de los cálculos y luego se colocó una endoprótesis en cada hepático para lograr un drenaje adecuado de todo el árbol biliar.

Dr. Rafael Angel G.