Coledocolitiasis Recidivante

Paciente de 75 años. Historia de colecistectomía hace 30 años. La semana anterior dolor abdominal y sepsis, tratada de UCI. Ecografía con vía biliar dilatada. En este momento se encontraba estable. Se lleva a CPRE donde se encuentra una vía biliar dilatada con múltiples cálculos grandes en la vía biliar principal, cálculos en hepático izquierdo y en rama anterior de hepatico derecho que drena baja en el colédoco. Se practica papilotomía amplia y se extraén los cálculos, comenzando con el de más abajo y progresando hacia proximal. Una vez se limpia la vía biliar principal se entra a los hepáticos y con el balón, posicionado sobre una guía, se bajan los cálculos intrahepáticos al colédoco para poder extraerlos con la canastilla de Dormia.

Estos casos necesitan de procedimientos prolongados, de mucha paciencia, pero dan excelentes resultados, evitando a la paciente una nueva cirugía.

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Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claluda Díaz

Pancreatitis Aguda luego de Colecistectomía

Paciente joven a quien se practicó una colecistectomía una semana antes. Presenta pancreatitis biliar con ictericia y elevación de TGP - ALT y fosfatasa alcalina. Se lleva a CPRE encontrando un cálculo en colédoco de calibre normal. Como hallazgo incidental se encuentra que la rama anterior del hepático derecho drena al cístico que es largo.

Se practicó papilotomía y se extrajo el cálculo. Estas variaciones anatómicas de la vía biliar no son infrecuentes y predisponen al paciente a una lesión de la vía biliar durante la colecistectomía.

Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz

Precorte

Presentamos la secuencia del precorte o infundibulotomía en dos casos. Siempre intentamos la canulación con un papilótomo y una guia hidrofílica por ser esta la manera más segura de hacer una CPRE. Cuando esto falla recurrimos al precorte.

Incidimos sobre la parte más prominente de la papila, a la 12 del reloj, lejos del poro para evitar el conducto pancreático, profundizando gradualmente el corte a través de la mucosa y luego el músculo hasta observar la mucosa de la vía biliar, que generalmente es de color rosado salmón. En este momento podemos canular y proseguir con el procedimiento.

Dr. RafaelAngel G.

Fístula Luego de Gastrectomía Total - Tratamiento con Prótesis

Paciente de 40 años. Operado por CA gástrico difuso. Se realizó gastrectomía total. Presenta fístula que requiere de nueva cirugía y drenajes externos.

Se realiza endoscopia observando dehiscencia parcial de la anastomosis con fístula. El asa eferente se observa edematizada. Se deja guía amplatz en Yeyuno y luego sobre esta se coloca prótesis autoexpandible cubierta de Tecnostent, cubriendo la dehiscencia. Presentamos este video.

Una semana después la fístula se reactiva y se sospecha migración de la prótesis. Se efectúa nueva endoscopia constantanto que la prótesis migro distal a la fístula. Ver la foto. Se moviliza la prótesis hacia proximál pero aún se observa salida de medio de contraste por lo que se coloca una nueva prótesis dentro de la anterior. Son esto se logra ocluir la fístula y permitir una evolución positiva del paciente.

La prótesis se dejará in situ 6 a 8 semanas y luego se retirará. Es de anotar que estos son casos complejos y difíciles. Puede recurrirse a una prótesis colgante para evitar la migración. De todas formas hay que estar atentos a reactivación de la fístula, en ocasiones se necesitan múltiples procedimientos. La ventaja es que el paciente puede alimentarse mientras cierra la fístula.

Dr. Rafael Angel G.

Cálculo Impactado en la Papila

Paciente con dolor abdominal tipo cólico e ictericia. Se llevó a CPRE donde se observó papila abombada con cálculo impactado. Se realizó infundibulotomía con extracción del cálculo. Se revisó la vía biliar sin encontrar otros cálculos en el colédoco.

Dr. Pablo Navarro
Dr. Rafael Angel G.

Colangitis x Coledocolitiasis

Paciente de 83 años, séptica, con tratamiento en UCI. TAC muestra papila abombada con cálculo en su interior. Se lleva a CPRE donde se encuentra efectivamente papila abombada, cálculo impactado y drenaje de bilis turbia. Se practica papilotomía y extracción del cálculo

Dr. Rafael Angel G.
Dr. Pablo Navarro

Sangrado Digestivo Alto Forrest IA - Control con Ligadura

Paciente de 55 años que ingresa con sangrado digestivo alto rutilante, anémica. Luego de compensarla en sus signos vitales se realiza endoscopia encontrando pequeña ulcera en curvatura menor hacia cara posterior con un vaso expuesto y sangrado pulsátil. Estomago con sangre fresca y coagulos. La ulcera estaba localizada en un sitio de difícil acceso con el endoscopio tanto de frente como en retroflexión. Se inyecto con adrenalina al 1 x 20,000, con pobre resultado en el control de la hemorragia.

En ese momento no contábamos con clips que son para nosotros el paso siguiente. Se decidió entonces intentar con el equipo de ligadura de varices esofágicas. Se lograron colocar 2 bandas con las que se logró controlar el sangrado. La evolución fue satisfactoria.

Es importante saber que cuando no se cuenta con un elemento, otro lo puede suplir. En este caso, aunque las bandas abrazaban el borde de la ulcera y parcialmente la parte ulcerada, se logró controlar el sangrado en forma permanente.

Dr. Rafael Angel G.

Dr. Pablo Navarro