Fistula de Luschka - Coledocolitiasis.

Mujer de 54 años a quien se le realizó colecistectomía de urgencia. Se encontró piocolecisto, se realizó colecistectomía sin complicaciones. La paciente presentó evolución tórpida en el POP, distensión abdominal, dolor en hipocondrio derecho tipo cólico e inició con ictericia. Toman ecografía que reporta abundante líquido libre en cavidad. Las bilirrubinas y la fosfatasa alcalina mostraban un patrón de obstrucción biliar por lo cual se le realizó CPRE. En este procedimiento se encontró coledocolitiasis única y una fístula de bajo grado en el lecho vesicular compatible con fístula del conducto de Luschka. Se realizó papilotomía y extracción del cálculo, se observó drenaje adecuado del medio de contraste y quedó aerobilia.

En las fístulas de bajo grado, la sola realización de la papilotomía es suficiente para su cierre. Es importante descartar coledocolitiasis que puediera perpetuar la fístula.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Lesión gástrica

Mujer de 46 años con epigastralgia persistente. Se le realizó endoscopia digestiva alta y se observó, por encima del ángulo en la pared posterior, esta lesión deprimida atípica, de bordes irregulares, lesiones satélites hipervascularizadas, su base tenía mucosa de aspecto velloso. Se tomaron biopsias que mostraron adenocarcinoma en células en anillo de sello.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Lesiones en la segunda porción duodenal

La valoración de la segunda porción duodenal es importante durante la endoscopia convencional, pues las lesiones en esta zona aunque son poco frecuentes se presentan. En este paciente, se observó una lesión de aspecto submucoso al frente de la papila mayor, esta se pudo visualizar bien con el endoscopio de visión frontal.

A este paciente se le realizó endoscopia por síntomas dispépticos. Con el endoscopio de visión frontal se identificó una lesión de aspecto submucoso en la segunda porción duodenal que no fue posible caracterizar bien, por lo cual se cambio al endoscopio de visión lateral logrando definirla mejor. Se trataba de una lesión de la papila menor, con zonas ulceradas, en las fotos se puede observar la ubicación de la lesión y la relación con la papila mayor. Se tomaron biopsias que mostraron tumor neuroendocrino de papila menor.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Tumor de Papila Mayor

Hombre de 82 años quien presentó un episodio de sepsis de origen biliar, sin ictericia ni dolor. Previo al diagnóstico se le realizaron múltiples estudios que descartaron otras patologías. Como hallazgo en TAC abdominal se observó vía biliar intra y extrahepática dilatada, con FA elevada, por lo cual se decidió realizar CPRE en donde se evidenció masa exofítica, ulcerada en la papila mayor, se realizó papilotomía amplia y se tomaron biopsias que fueron reportadas como oditis. Se programó para ampulectomía con objetivo paliativo y diagnóstico. Este procedimiento se realizó con asa de polipectomía, resecando la lesión por fragmentos, se logró extraer la lesión macroscópica. Se dejó prótesis pancreática profiláctica.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Dr. Rafael Angel G.

Colangitis x Cálculo Impactado

Paciente de 80 años con ictericia, dolor abdominal y elevación de leucocitos. Le practicaron TAC donde se observa vesícula con cálculo y vía biliar dilatada con un cálculo en su porción intrapancreática.

Se realiza CPRE donde se encuentra papila abombada. Con el papilótomo de aguja se procede a incidir sobre el abombamiento liberando dos cálculos impactados. Drena material purulento. Se revisa con canastilla de Dormia sin encontrar otros cálculos en el colédoco. La vesícula no se visualizó. La paciente evoluciona satisfactoriamente.

Dra. Claudia Díaz
Dr. Rafael Angel G.

Litiasis Recidivante - Nucleo de Seda

Paciente de 55 años. CPRE hace 1 año por pancreatitis biliar. En ese momento se practicó papilotomía y extracción de cálculos del colédoco. Se observó también colelitiasis. Fue llevado a Colecistectomía en lo días siguientes al procedimiento endoscópico. Regresa con ictericia y dolor cólico en abdomen superior. Ecografía con vía biliar dilatada.

Se realiza CPRE encontrando una vía biliar dilatada con un cálculo grande, alargado en su interior. Para poderlo extraer es necesario ampliar la papilotomía. Sale cálculo de barro, deleznable, pero no se logra retirar de la canastilla en duodeno por lo que se extrae. Al examinarlo encontramos dos sedas anudadas como núcleo del cálculo. Las sedas muy probablemente vienen de las ligaduras del cístico que se incorporaron hacia la vía biliar.

Es muy importante tener en cuenta que esto puede pasar, incluso hemos visto coledocoduodenostomías latero-laterales en las cuales el prolene sale hacia la luz y se vuelve un sito de nucleación y de atrapamiento de restos vegetales obstruyendo la anastomosis. En vía biliar es importante usar siempre suturas absorbibles.

Dr. Rafael Angel G.
Dra. Claudia Díaz

Litotripsia Mecánica - Ruptura de Canastilla

Mujer de 72 años con cirrosis por hepatopatía autoinmune. Colecistectomía hace varios años. Su estudio y control previos habian sido irregulares. Hace ocho días presentó cuadro típico de obstrucción biliar aguda, en ecografía se reportó vía biliar intra y extrahepática dilatada. La paciente al momento de la valoración presenta trombocitopenia y requirió transfusión de plasma previo a la CPRE.

Durante la CPRE se identifican varices esofágicas en el tercio distal, gastropatía hipertensiva. La papila mayor de aspecto normal. Al canular y contrastar se identifica vía biliar de 20 mm con un defecto de llenado en el colédoco. Se realiza papilotomía máxima y se intento extraer el cálculo con canastilla sin éxito, por lo que se decidió realizar litotripsia mecánica.

La canastilla utilizada para la litotripsia se rompió durante el procedimiento, sin lograr fracturar el cálculo. Queda entonces la canastilla y el cálculo dentro del paciente. En estos casos una forma de lograr solucionar este problema es de manera quirúrgica; pero teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente, su alto riesgo quirúrgico, decidimos intentar nuevamente con otra canastilla, con la cual logramos capturar la canastilla rota con el cálculo en su interior y finalmente se extraen.

En estos casos es importante guardar la calma y mientras el estado del paciente lo permita intentar solucionar este problema por vía endoscópica. Hacer click sobre la imágen para verla mas grande.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias
Dr. Rafael Angel G.