CDLL y Cálculos Intrahepáticos

Hombre de 38 años, Coledocoduodenostomía Latero-Lateral hace 6 años. Ingresa por fiebre, dolor abdominal y vómito. Se realiza CPRE. Se observa litiasis en uno de los conductos de la bifurcación, con eritema de la entrada al conducto. Cuando se desimpactó el cálculo drenó pus. Se extrae el cálculo con canastilla de Dormia.

En estos casos realizamos el procedimiento con endosocpio de visión frontal para poder entrar a modo de coledocoscopia a la vía biliar proximál y distal y ver directamente lo que esta pasando. En estos casos en duodenoscopio permite contrastar pero por la aerobilia puede ser difícil la interpretación de las imágenes en cuanto a litiasis intrahepática. Pensamos que en estos pacientes se produce con frecuencia litiasis intrahepática por irritación continua de la mucosa de la vía biliar y la entrada de restos vegetales.

Dr. Rafael Angel G.

Cálculo Impactado

Dr. Rafael Angel G.

Tmores Gástrico y de Mama

Paciente joven con antecedentes familiares de ca gástrico. Antecedente de CA de mama que fue operado. Consulta por dolor abdominal y vómito. Se practica endoscopia observando pliegues engrosados en cuerpo y antro con obstrucción del antro y síndrome pilórico. Las biopsias fueron negativas. TAC con engrosamiento de pared gástrica y ascitis. PAP de ascitis positivo para Adenocarcinoma. Se coloca prótesis autoexpandible antro-pilórica como paliación de su síndrome pilórico. Se trata de un tumor gástrico difuso, un adenocarcinoma con células en anillo de sello.

Hemobilia

Paciente con antecedente de ca de mama, consulta por dolor e ictericia. TAC con metástasis hepáticas, muy grandes en el lóbulo derecho. En la CPRE se encuentra hemobilia y estenosis del hepático común que la origina, vía biliar intrahepática izquierda dilatada, la derecha no se contrasta. Se coloca una endoprótesis en el hepático izquierdo para drenar la vía biliar.

Dr. Rafael Angel G.

Visión de los conductos en el precorte

Paciente con canulación difícil y conducto común largo. Se precortó para lograr entrar a vía biliar. A pesar de que hacemos el precorte alto, lejos del poro para evitar el Wirsung, en este caso como mencionamos, había un conducto común largo, y se contrastó el conducto pancreático. Se observa en la foto, el precorte y la relación del orificio del Wirsung con el de la vía biliar que se encuentra canulado.

Dr. Rafael Angel G.

Cálculo Impactado en la Papila

Paciente adolescente con dolor cólico en hipocondrio derecho irradiado a dorso intenso acompañado de vómito e ictericia. Elevación moderada de transaminasas especialmente de TGP. Elevación 2 x de la amilasa y de la fosfatasa alcalina. Ecografía con colelitiasis y vía biliar de calibre normal. Se lleva a CPRE donde se encuentra papila edematosa, prominente, con un cálculo enclavado. Se libera este cálculo con papilótomo de aguja. Se contrasta vía biliar de 10mm con 2 cálculos adicionales en colédoco, cístico permeable y vesícula con múltiples cálculos. Se practica papilotomía y se extraen los cálculos de colédoco con canastilla de Dormia. La mejoría sintomáticas de la paciente es inmediata.

Dr. Rafael Angel G.

Complicación de Sleeve Gastrectomy

Paciente obesa a quien se realiza un Sleeve Gastrectomy, desarrollando una fístula en la calle gástrica proximal y sangrado digestivo alto. Se llevó a cirugía y se drenó absceso de la transcavidad. Persiste la fístula por lo que se lleva a endoscopia terapéutica donde se coloca una endoprótesis autoexpandible para ocluir el orificio fístuloso y permitir que la paciente se alimente normalmente mientras cierra la fístula.

Dr. Rafael Angel G.

Sindrome de Mirizzi Clásico

Paciente con ictericia obstructiva. Se realiza CPRE donde se encuentra cálculo grande saliendo de cístico dilatado, obstruyendo la vía biliar principal. El colédoco distal es de calibre normal y el proximal al cálculo está dilatado. Se coloca una endoprótesis biliar sobre el cálculo para corregir la obstrucción. El paciente es enviado a cirugía para la extracción del cálculo en este caso.

Dr. Rafael Angel G.

Pólipo gástrico

Mujer de 69 años, a quien se le realiza endoscopia digestiva alta por pirosis y pérdida de peso. En el procedimiento se observa pólipo pediculado prepilórico de 20 mm, que permanece prolapsado hacia el bulbo duodenal. Fue necesario reducirlo con asa de polipectomía para observar sus características. Se toman biopsias de la cabeza y el cuello en donde la elasticidad se encuentra disminuída. Queda pendiente la polipectomía, procedimiento que estaremos describiendo.

Dra Liliana

Polipectomía colónica

Hombre de 78 años a quien en colonscopia realizada en días pasados, se le identificaron tres pólipos en el colon izquierdo y el sigmoide. Las biopsias fueron reportadas como adenomas tubulares con displasia de bajo grado. Hoy se le realizó polipectomía previa infiltración de la base con adrenalina 1 en 20.000. Al utilizar cromoendoscopia electrónica digital (FICE), se identificó alteraciones en uno de los pólipos sugestivos de cambios neoplásicos malignos (primera imagen de abajo hacia arriba). En esta se observa un 50% de la superficie de aspecto glandular y la otra con distorsión marcada de la arquitectura. Las lesiones fueron resecadas con asa caliente.

Coledocolitiasis Recidivante

Paciente colecistectomisada. Vista por primera vez en el 2005 con coledocolitiasis. Se encontró vía biliar dilatada con un cálculo de 10 mm en su interior, se practicó papilotomía y se extrajo el cálculo. Regresa en Enero de 2007 encontrándose múltiples cálculos primarios en vía biliar. En este momento se aumentó la papilotomía para poder extraerlos. Regresa nuevamente en Agosto de 2007 por nuevos síntomas encontrando papilotomía amplia que permite aerobilia, una vía biliar dilatada de 2 cmts de diámetro y nuevos cálculos primarios que se logran extraer a través de la papilotomía existente.

Hay un subgrupo de pacientes que luego de su procedimiento inicial regresan luego de unos pocos años con litiasis recidivante primaria. Esto se debe a colonización bacteriana de la bilis sumado a estásis. Cada vez regresan en tiempos más cortos muchas veces con colangitis. En estos pacientes la solución es una cirugía derivativa tipo hepático-yeyunostomía para evitar formación de nuevos cálculos y que si esto se da pasen facilmente a través de una anastomosis amplia.

Neoplasia de vía biliar y colangitis

Paciente con neoplasia de vía biliar distal y fiebre en los días anteriores al procedimiento. Se practica drenaje con endoprótesis 10 French. Se observa salida de material purulento. No es común ver colangitis en pacientes con neoplasias excepto en tumores de la papila. En este caso la neoplasia comprometía la vía biliar distal.

Litiasis Intrahepatica en paciente con CDLL

Paciente con Coledocoduodenostomía Latero-lateral de larga data. Síntomas de fiebre , malestar y dolor en hipocondrio derecho a repetición de los cuales no se había podido encontrar el origen con diferentes estudios. Fue enviada para una endoscopia donde se observó una CDLL amplia. Se revisó esta con el endoscopio observando un cálculo en uno de los hepáticos el cual al moverlo dreno material purulento. Se intentó extracción con canastillas y no fue posible por lo que se dejó una endoprótesis para evitar obstrucción. Regresa hoy, dos meses después, asintomática. Se retira la endoprótesis y con canastilla de Dormia se logra sacar cálculo alargado de 2 cmts por 1 cmt, duro, del hepático derecho. Se observan cáscaras vegetales en los hepáticos. Drena abundante barro biliar. Se realiza con endoscopio de visión frontal

En estos pacientes sugerimos una hepático-yeyunostomía para evitar la entrada de restos de alimento a al vía biliar y prevenir la aparición de nuevos cálculos intrahepáticos.

Cálculos y más Cálculos

Hoy cuatro casos de CPRE en SES-Hospital de Caldas.

Cálculos de diferentes tipos, algunos simulando neoplasias con ictericia obstructiva indolora y prurito. Todos se lograron extraer excepto uno donde hay un cístico dilatado que angula la vía biliar principal, el cual no se logró descender hasta la papila. En este caso se dejó una endoprótesis.

Nota: Haciendo click en la imágen con el mouse permite verla más grande.

LITOTRIPSIA MECANICA

Paciente de 84 años con un Sindrome de Mirizzi. Procedimiento anterior hace 4 meses, con un cuadro de colangitis. Se practicó papilotomía y se observó cálculo de 15 mm en la confluencia con el cístico el cual no pudo bajarse a través del colédoco distal para extraerlo. Se dejó stent 9 F. La paciente vuelve nuevamente ictérica. Hoy nuevo procedimiento. Se retira la endoprótesis. Se explora encontrando el cálculo que no ha cambiado de tamaño. Se logra capturar el cálculo y bajarlo hasta el colédoco prepapilar donde se fragmenta por medio de litotripsia mecánica. Una vez fragmentado se logra extraer los fragmentos dejando el colédoco limpio y evitando una cirugía a esta paciente.

Lesión rectal

Se trata de un hombre de 56 años, a quien se le resecó un adenoma tubulovelloso del recto inferior hace 3 años. El paciente persiste con sangrado. Se llevó a revisión bajo anestesia general y no se encontró lesión. Se realiza rectosigmoidoscopia y durante la retroflexión se identifica esta lesión, la que se define muy bien utilizando cromoendoscopia electrónica digital. Se tomaron biopsias, estamos pendientes del reporte de patología.

Procedimiento realizado hoy:

Paciente de sexo masculino con ictericia indolora de 1 mes de evolución, coluria, acolia y prurito. Laboratorio con elevacion media de transaminasas y fosfatasa alcalina. Dos ecografías con colelitiasis y vía biliar normal. Se decidió realizar una Colangioresonancia Magnética que muestra un calculo en el cuello vesicular y otro obstruyendo el la papila. Se realiza CPRE encontrando un cálculo de 5 mm obstruyendo la papila y asomando por el poro de esta. Se libera con papilótomo de punta obteniendo buen drenaje de la vía biliar. En la CPRE la vesícula no se contrastó. Aquí se muestran las imágnes de la Colangioresonancia.

Hospital Universitario San Jorge de Pereira Hoy

Hoy cinco procedimientos de CPRE en el Hospital San Jorge, realizados en quirófano con un arco en C, 4 pacientes con coledocolitiasis y un paciente con una neoplasia de cabeza de páncreas. El equipo de trabajo, coordinado y motivado dio resultados excelentes. Extracción de los cálculos en tres pacientes, y en dos colocación de endoprótesis biliar, un paciente con síndrome de Mirizzi y el otro con una neoplasia.

De izquierda a derecha: Fanny Mesa, Técnica de Rx, Laura Patricia Quintero P., Auxiliar de Anestesia, Dr. Rafael Angel G., Dra. Brenda Lucia Arturo Arias, Jimmy Andres Henao Acosta, Instrumentador.

Nuevo Procedimiento Interesante:

Paciente con colecisto-coledocolitiasis por eco, ictericia y dolor abdominal irradiado a dorso. Se practica CPRE encontrando papila de difícil acceso en ángulo con tercera porción. Se necesita precortar para ingresar a vía biliar llena de cálculos. Se practica papilotomía y se extraen con canastilla de Dormia. Queda limpia. La vesícula no se contrastó.

Nuestro sitio de trabajo: http://ses.com.co/

ENDOSCOPIA TERAPEUTICA - Día a Día

Como médicos dedicados a los procedimientos endoscópicos terapéuticos, comprometidos con nuestro trabajo y nuestros pacientes quisimos publicar nuestras experiencias día a día en estos menesteres.

Trabajamos en Manizales, Caldas, Colombia.

CPRE - Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica, cálculo impactado en la papila - realización de precorte sobre el cálculo y luego extracción de otros cálculos del colédoco con canastilla de Dormia.

http://telesalud.ucaldas.edu.co/telesalud/endoscopiaterapeutica/CPRE.htm