Colangitis en paciente diabética.

Mujer de 65 años, diabética, quien fue hospitalizada por cuadro de fiebre, escalofríos, no dolor abdominal. Durante su valoración se observó ictérica, bilirrubinas y fosfatasa que mostraban patrón obstructivo y ecografía con vía biliar dilatada y colelitiasis.

Se realiza CPRE y se encuentra papila muy abombada con expulsión espontánea de pus. Se contrastó vía biliar de 14 mm con defectos de llenado en su interior. La vesícula se contrastó con defectos de llenado. Se realizó papilotomía y se extrajo varios cálculos secundarios, pus densa. Se observó aerobilia.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Cálculo pancreático impactado en la papila - Colangitis secundaria

Hombre de 51 años con cuadro de dolor sordo en epigastrio y fiebre. Durante la hospitalización se tornó ictérico y se documentó elevación de bilirrubinas a expensas de la directa y fosfatasa alcalina elevada. Se realizó ecografía que reportó vía biliar dilatada, vesícula sin cálculos.
Se realiza CPRE y se identifica una papila muy abombada, con poro congestivo y fragmentos de cálculo blanco en el poro. Al tocar el poro con el papilótomo se obtiene salida de abundante material purulento y bilis de retención a presión. Se contrastó vía biliar y se observó adelgazamiento del colédoco intrapancreático, la vía biliar proximal estaba dilatada, la vesícula se contrastó sin defectos de llenado. No se encontraron cálculos biliares como causa de la obstrucción. Después de realizar la papilotomía se observa tejido necrótico en su parte interna y se identifica el espacio donde estaba alojado el cálculo pancreático. Se canula y contrasta el Wirsung y se obtiene salida de material caseoso abundante. Al contrastar se observan ramas anómalas amputadas en la cabeza pero el Wirsung en todo su trayecto se observa normal. Con la ayuda de la canastilla se extraen un gran cálculo pancreático de 15 x 8 mm y otro mas pequeño. Se observó drenaje adecuado de la vía biliar y del páncreas.

Es muy infrecuente la presencia de colangitis secundaria a obstrucción de la papila por un cálculo pancreático, hay pocos casos reportados a nivel mundial. Este es el segundo caso que tenemos en nuestra unidad en menos de un mes. Es muy importante frente al hallazgo de colangitis sin presencia de anomalías de la papila o presencia de cálculos biliares descartar la presencia de litiasis pancreática como causa de este patología.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Sangrado Variceal - Ligaduras

Paciente de 70 años que ingresa con sangrado rutilante, hematemesis. Antecedente de varices esofágicas tratadas hace dos años medicamente en otra institución. Se realiza endoscopia observando varices grandes que comprometen todo en esófago y llenan la luz, con signos rojo cereza y un tapón de fibrina distal. Se realiza ligadura con ligador multibanda comenzando en el cardias y progresando hacia proximal, involucrando en una de las ligaduras el tapón de fibrina.

Se manejó además con Terlipresina, 2 mgs iniciales y luego 1 mg cada 4 horas IV. La paciente estuvo hospitalizada y en este momento está ambulatoria en proceso de erradicación de las várices. Lleva 3 procedimientos de ligadura en este momento, con un total de 26 bandas colocadas.

Dr. Rafael Angel G.

Cálculo con Nucleo de Seda Produciendo Colangitis

Paciente de 71 años que consulta por dolor cólico en hipocondrio derecho irradiado a dorso, fiebre y escalofrío, leucocitosis, elevación de bilirrubinas a expensas de la directa y fosfatasa alcalina, transaminasas elevadas moderadamente. Antecedente de colecistectomía abierta hace 14 años.

Se lleva a CPRE donde se encuentra drenaje de material purulento por la papila. Se canula y contrasta vía biliar dilatada con un cálculo en su interior. Se practica papilotomía drenando abundante material purulento. Se extrae el cálculo con canastilla de Dormia. Se observa que el cálculo es de pigmento y tiene una forma irregular como de cometa. Se extrae al exterior donde se observa que está formado por un núcleo de sutura de seda rodeado de barro biliar.

Dr. Rafael Angel G.

Coledocolitiasis

Paciente de 58 años con ictericia obstructiva de 1 mes de evolución acompañada de dolor abdominal leve. Indígena que vive en área rural, población con una alta incidencia de litiasis biliar. La Ecografía muestra dilatación de vía biliar y vesícula sin cálculos. Bilirrubinas elevadas a expensas de la directa. Fosfatasa alcalina Elevada 4 veces. Transaminasas levemente elevadas.

Se realiza CPRE con precorte para acceder a la vía biliar, sobre una papila prominente, papilotomía y extracción de un cálculo único del colédoco. La vesícula no se contrastó.

Dr. Rafael Angel G.

Lesión de Dieulafoy Rectal

Paciente de 72 años con ACV y Parkinson. Antecedente reciente de neumonía e impactación fecal y gastrostomía endoscópica. Ingresa por cuadro de sangrado digestivo bajo que causó hipotensión y baja significativa de su hemoglobina. Se realiza Endoscopia Digestiva Alta sin encontrar un sitio de sangrado, y Colonoscopia Total en la cual se visualiza al final, en la retroflexión , una lesión de Dieulafoy en recto bajo. Se procede a colocar una ligadura con el ligador multibanda montado sobre un endoscopio y en retroflexión. Evoluciona sin resangrado.

Dr. Rafael Angel G.

Banda Gástrica Extruida

Paciente de 44 años con banda gástrica colocada hace 6 años. Sintomático con reflujo. Endoscopia digestiva alta muestra banda sostenida por un puente de tejido de 1 cmt, colgando en el fondo gástrico. Se extrae el botón subcutáneo para liberar la banda. Luego se entra con el endoscopio de visión frontal. En este caso se utiliza una guía tipo Jagwire de 4 metros la cual se pasa a través del endoscopio y de la banda y se recupera nuevamente con el endoscopio y una pinza de cuerpo extraño. Se pasan el litotriptor de Soehendra las dos puntas de la guia y se procede bajo visión endoscópica directa a seccionar la banda, apretando la guía con el litotriptor. Con pinza de cuerpo extraño se retira la banda por la boca.

En una publicación nuestra previa se sugiere la utilización de una guía monofilamento no recubierta. En este caso sirvió perfectamente esta guia tipo Jagwire recubierta. También en esa oportunidad el procedimiento se realizó en dos sesiones pues fue necesario seccionar el puente de mucosa que sostenía la banda. En este caso no fue necesario pues la banda deslizó y salió facilmente al ser halada con la pinza de cuerpo extraño.

Tratamiento endoscópico de banda gástrica penetrada. Rev Col Gastroenterol 2007; 22(3): 238-242.

Adjunto el video del caso que motivó esta publicación.

Dr. Rafael Angel G.
Dra. Brenda Lucía Arturo Arias