Coledocolitiasis y Bilroth II

Paciente con BII e ictericia obstructiva por coledocolitiaisis. Se realiza CPRE con endoscopio de visión frontal, entrando por el asa aferente hasta la papila. Se realiza precorte para acceso y para la papilotomía. Este se realiza hacia las 5, sobre la parte más prominente de la papila, la rodilla. Luego de contrastar se extraen los cálculos.

He tenido una mala experiencia usando el duodenoscopio para los pacientes con BII. Este equipo es más rígido y puede llevar a perforación del asa aferente. El endoscopio de visión frontal es mas delgado y flexible y permite un acceso de frente tanto a nivel de la anastomosis para buscar la entrada al asa aferente y navegar a través del asa hasta la papila. No hecho de menos la uña.

Dr. Rafael Angel G.

Cálculo pancreático impactado en la papila mayor.

Hombre de 36 años con cuadro crónico de dolor en hemiabdomen superior irradiado al dorso. Llega ahora con exacerbación del dolor. Los paraclínicos sugirieron patrón obstructivo biliar. Realizan ecografía en donde se observa colédoco y Wirsung dilatado, con una imágen compatible con cálculo en el colédoco intrapancreático.

Se realiza CPRE y se observa papila edematosa, dura. Se intenta canular y no es posible, por lo cual se realiza infundibulotomía y se identifica un cálculo blanquecino, espiculado, firmemente adherido a la papila. Se canula vía biliar la cual está ligeramente dilatada, la vesícula se contrasta normal.

El hallazgo de un cálculo blanco, espiculado nos hizo pensar en que este provenía del Wirsung, por lo cual se canula y contrasta este, se observa muy dilatado, con dos defectos de llenado mas, uno en la cabeza y otro en el cuerpo. Se intentan extraer los cálculos con canastilla de Dormia pero estos están muy adheridos por lo cual se decide dejar prótesis plástica 8 Fr. Click sobre las imágenes para aumentarlas.

La presencia de un cálculo pancreático impactado en la papila produciendo obstrucción biliar y pancreática es muy poco frecuente. Hay menos de 10 casos reportados en el mundo. En este centro es el segundo caso.

Consultar: Ictericia obstructiva secundaria a cálculo pancreático impactado en la papila. Rev Col Gastoenterol 2004; 19(2): 149-150

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Dr. Rafael Angel G.

Papila mayor en el bulbo duodenal

Mujer en la sexta década de vida quien consultó por cuadro compatible con colangitis. Se realizó CPRE y se encontró píloro deforme abierto, bulbo duodenal retraído y en su pared anterior se observan dos poros que corresponden al Wirsung y a la vía biliar.

Fue necesario instrumentar la papila desde el estómago. Se contrastó vía biliar y se observó deformidad de esta en palo de golf. Se realizó papilotomía y se obtuvo drenaje de pus y barro biliar. Quedó aerobilia.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Trauma Cerrado de Abdomen.

Hombre de 19 años quien recibió trauma cerrado (patada) en abdomen durante un partido de fútbol. Posteriormente inició con dolor abdominal, emesis biliosa. Se realiza amilasa que fue elevada y TAC abdominal contrastado en donde se evidenció fractura anterior, incompleta del páncreas a nivel del cuello, no se observaron colecciones. Frente a estos hallazgos se le realiza pancreatografía retrógada endoscópica en donde se visualizó extravasación del medio de contraste en el cuello de la glándula, por lo cual se coloca stent plástico 5 Fr de 9 cm.

En pancreatitis por trauma abdominal, la CPRE está indicada pues por el mecanismo del trauma el Wirsung tienen alta probabilidad de lesionarse. El realizar la CPRE temprana permite ferulizar este conducto y prevenir las complicaciones. Es importante tener presente que estas prótesis son temporales y se deben retirar para evitar daño del Wirsung.

Dra. Brenda Lucía Arturo A.
Dr. Rafael Angel G.

Cálculo Grande.

Mujer de 44 años diabética, quien consultó por cuadro compatible con colangitis. En ecografía se identifica vía biliar de 18 mm y un defecto de llenado en el colédoco.

Se realiza CPRE en donde se identifica edema del infundíbulo de la papila. Se contrasta y se identifica vía biliar dilatada con varios defectos de llenado. Se realizó papilotomía amplia y se extrajeron abundantes cálculos blandos y pus denso. En el control fluoroscópico se observó defecto de llenado alargado de 20 mm. Con canastilla de Dormia fue posible la extracción de este cálculo primario. Se observó drenaje completo, quedó aerobilia. Hacer click en la imágen para ampliarla.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias

Ampulectomía

Video del procedimiento publicado en este blog el 24 de noviembre de 2008.

Dra. Brenda Lucía Arturo A

Dr. Rafael Angel G.

Fistula de Luschka - Coledocolitiasis.

Mujer de 54 años a quien se le realizó colecistectomía de urgencia. Se encontró piocolecisto, se realizó colecistectomía sin complicaciones. La paciente presentó evolución tórpida en el POP, distensión abdominal, dolor en hipocondrio derecho tipo cólico e inició con ictericia. Toman ecografía que reporta abundante líquido libre en cavidad. Las bilirrubinas y la fosfatasa alcalina mostraban un patrón de obstrucción biliar por lo cual se le realizó CPRE. En este procedimiento se encontró coledocolitiasis única y una fístula de bajo grado en el lecho vesicular compatible con fístula del conducto de Luschka. Se realizó papilotomía y extracción del cálculo, se observó drenaje adecuado del medio de contraste y quedó aerobilia.

En las fístulas de bajo grado, la sola realización de la papilotomía es suficiente para su cierre. Es importante descartar coledocolitiasis que puediera perpetuar la fístula.

Dra. Brenda Lucía Arturo Arias